УСЛОВИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ
ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
На оплату медицинской помощи по ОМС на территории
Тульской области
от 30.12.2015г.
Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Тульской области в составе:
| - министра здравоохранения Тульской области | - Аванесян О.А. |
| - директора департамента финансирования, бухгалтерского учета, отчетности и контроля министерства здравоохранения Тульской области | - Ивониной Е.А. |
| - директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области | - Федорченко Б.Н. |
| - начальника планово-экономического управления территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области | - Горячевой Е.И. |
| - директора Филиала ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в г.Туле | - Ильиной М.Л. |
| - директора Тульского филиала ООО "АльфаСтрахование - ОМС" | - Корнеева А.А. |
| - главного врача ГУЗ "Тульская детская областная клиническая больница" | - Котик Л.И. |
| - заместителя главного врача ГУЗ ТО "Тульская областная клиническая больница" | - Гомовой Т.А. |
| - председателя Тульской областной организации профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации | - Богомоловой Т.Г. |
| - заместителя председателя Тульской областной организации профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации | - Сотник О.Н. |
| - главного врача ГУЗ "Тульский областной кожно-венерологический диспансер" | - Рудневой Н.С. |
| - главного врача ГУЗ "Одоевская центральная районная больница" | - Алешиной Г.И. |
(далее - Комиссия) на основании части 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11. 2010 № 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" заключили Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области (далее - ТС).
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящее ТС разработано в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010№ 326-ФЗ), Федеральным законом от 21 .11. 2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год", постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05. 2012 № 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.12.2011 № 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", приказом Федерального фонда ОМС (далее - ФФОМС) от 18.11.2014 № 200 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"(в ред. от 21.07.2015 № 130), постановлением Правительства Тульской области от 25.12.2015 № 607 "О территориальной Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Тульской области медицинской помощи на 2016 год", Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования от 24.12.2015, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Методические рекомендации), с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2015 № 11-9/10/2-7796 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год".
1.2. Настоящее ТС является обязательным для исполнения всеми участниками и субъектами в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) Тульской области.
1.3. Формирование, утверждение, изменение тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа ОМС), определение порядка применения тарифов закрепляется Тарифными соглашениями на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области (далее ТС), утверждаемыми Комиссией.
Понятия и термины
2.1. Простая медицинская услуга- неделимая услуга, выполняемая по формуле:"пациент" плюс "специалист" = "один элемент профилактики, диагностики или лечения".
2.2.Медицинская услуга сложная и комплексная
Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: "пациент" + "комплекс простых услуг" = "этап профилактики, диагностики или лечения".
Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т.д.) по формуле: «пациент» + "простые + комплексные услуги" = "проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения".
2.3. Медицинская помощь- комплекс мероприятий, (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.
2.4. Посещение (с профилактической или лечебной целью, при оказании медицинской помощи в неотложной форме) – контакт пациента с врачом(средним медицинским работником), ведущим самостоятельный прием, по любому поводу с последующей записью в соответствующей первичной медицинской документации (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).
2.5. Законченный случай лечения- законченным следует считать случай оказания медицинской помощи, при котором цель обращения пациента в медицинскую организацию достигнута.
Срок лечения определяется следующим образом:
для поликлиники - с первого до последнего посещения в пределах обращения и/или посещения комплексного у одного специалиста;
для стационара - со дня поступления до дня выписки из стационара (день госпитализации - день выписки считается одним днем);
для дневного стационара - со дня поступления до окончания лечения, включая день выписки;
для скорой помощи – с момента вызова КСП до окончания оказания медицинской помощи.
Талон амбулаторного пациента или карта выбывшего из стационара закрывается тем числом, которое соответствует последнему дню лечения (дню перевода в другую медицинскую организацию).
2.6. Скорая медицинская помощь(СМП)- оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Выделяют формы оказания СМП, критериями которых являются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам ее оказания. Формами оказания СМП являются:
1) экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства;
2) неотложная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства.
Явные признаки угрозы жизни - выраженные проявления заболевания (состояния), которое может привести к смерти пациента.
2.7. Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, реализация которых может быть отложена на определенный срок без ущерба для здоровья пациента в соответствии с медицинскими показаниями.
2.8. Медико-экономический контроль(МЭК) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
2.9. Медико-экономическая экспертиза(МЭЭ) - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
2.10. Экспертиза качества медицинской помощи(ЭКМП) - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей, выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326 и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.
2.11. Подушевой норматив- это стоимостной показатель определенного объема медицинской помощи, гарантированной территориальной программой ОМС, в расчете на одного застрахованного.
2.12. "Прикрепленные" гражданеили прикрепившиеся лица - это застрахованные в Тульской области граждане, обслуживаемые в конкретной медицинской организации по месту жительства (территориальному принципу), а также граждане, подавшие заявление на обслуживание в этой медицинской организации, но проживающие вне зоны обслуживания. Понятие вводится как учетная величина при финансировании амбулаторно-поликлинических учреждений на основе подушевого норматива и не ограничивает получение медицинской помощи гражданам в других медицинских организациях.
2.13. Нормативные затраты медицинской организации- затраты, определяемые на основе нормативных актов федерального уровня (в том числе носящих рекомендательный характер), регламентирующих структуру медицинских организаций (подразделений), их штатную численность, использование расходных материалов, медикаментов и перевязочных средств, предметов медицинского назначения и медицинского инструментария, организацию питания пациентов и т.д.
2.14. Одноканальное финансирование- режим оплаты медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования, при котором тарифы на оплату медицинской помощи (подушевые нормативы) рассчитаны по перечню расходов, определенных п.7 ст.35 Федерального закона от 29.11.2010№ 326-ФЗ.
2.15. Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной/стационаро-замещающей медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).
2.16. Клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи.
2.17. Базовая ставка финансирования (финансового обеспечения) медицинской помощи - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента или единицу объема медицинской помощи.
2.18. Законченный случай лечения в поликлинике -разовое посещение по любому поводу или обращение по поводу заболевания (совокупность посещений по поводу одного заболевания не менее двух, когда цель обращения достигнута). Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений.
Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение состояния, смерть, направление пациента в дневной стационар или на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу.
2.19. Законченный случай лечения в стационаре (дневном стационаре) - совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи по основному заболеванию(ям), предоставленных пациенту в стационаре в сроки, обоснованной длительности, в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата с момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другую медицинскую организацию или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией.
2.20. Законченный случай для скорой помощи - совокупность медицинских услуг, оказанных гражданину присостояниях, требующих срочного медицинского вмешательства до стабилизации состояния и/или передачи на другой этап лечения.
2.21. Законченный случай в стоматологии –объем стоматологической помощи (стоматологических услуг), оказанный одному пациенту при лечении одного зуба или одной области лечебного воздействия (слизистая, сустав и т.п.) за одно посещение (с профилактической или лечебной целью) или несколько посещений в составе обращения.
2.22. Условная единица трудоемкости (УЕТ) - – норматив времени, на оказание медицинской (стоматологической) услуги, равная 10 минутам.
2.23. Комплексное профилактическое стоматологическое посещение–совокупность профилактических мероприятий, включающих профилактические осмотры и несколько процедур при профилактике кариеса в организованных группах детей 6-14 лет.
2.24. Условное «стоматологическое посещение»- контакт одного пациента в один день с одним врачом с профилактической или лечебной целью, учитываемых только при мониторинге выполнения задания по программе ОМС.
2.25. Условное «стоматологическое обращение»- два и более условных посещений, сделанных одним пациентом к врачу одной специальности за два дня и более, учитываемых только при мониторинге выполнения задания по программе ОМС.
СХЕМА ФИНАНСИРОВАНИЯ ОМС
3.1. Объем и виды медицинской помощи, финансируемые за счет средств ОМС, устанавливает территориальная программа ОМС.
Финансовые средства системы ОМС формируются в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
3.2. Основанием для финансирования территориальным фондом обязательного медицинского страхования Тульской области (далее – Фонд) страховых медицинских организаций (далее – СМО) за счет средств ОМС являются договор(ы) о финансовом обеспечении ОМС.
Объем финансирования СМО определяется Фондом в соответствии с Правилами ОМС.
3.3. Финансирование медицинских организаций (далее – МО), работающих в системе ОМС, осуществляется СМО в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, с учетом способов оплаты медицинской помощи и размеров тарифов, утвержденных ТС. Ежемесячно между СМО и МО оформляется акт приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам Тульской области (приложение 1 к ТС) и производится окончательный расчет за выполненный объем медицинской помощи с учетом перечисленных ранее авансовых платежей.
3.4. Участковый врач оказывает первичную медико-санитарную помощь в соответствии с порядком, установленным МЗ РФ. Специалист (врач и СМР, ведущий самостоятельный прием) первичного медико-санитарного звена при состояниях, лечение которых не может производиться в амбулаторных условиях вследствие тяжести заболевания, а также при состояниях, требующих проведения интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и необходимости проведения сложных и инвазивных методов обследования и лечения, выдает направление на плановую или экстренную госпитализацию в соответствующее стационарное отделение. При этом должен соблюдаться принцип маршрутизации и этапности госпитализации. Исключение составляет самостоятельное обращение пациента при неотложных состояниях.
Оплата плановой стационарной помощи осуществляется только при наличии направления врача первичного звена или соответствующего врача-специалиста.
3.5. МО, работающая в системе ОМС, оказывает медицинскую помощь застрахованным лицам на основании предъявленного ими страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность.
3.6. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным лицом, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис и документ, он указывает застраховавшую его СМО. Застрахованное лицо самостоятельно или МО направляет ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица (идентификации) в Фонд, который подтверждает МО факт страхования и сообщает данные страхового медицинского полиса.
3.7. В случае прекращения договора с медицинской организацией СМО оплачивает в полном объеме медицинскую помощь, фактически предоставленную застрахованным лицам, лечение которых начато в период действия договора с МО.
3.8. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляются в соответствии с Правилами ОМС и нормативными документами Федерального фонда ОМС.
УСЛОВИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ
В ОДНИ И ТЕ ЖЕ СРОКИ
Во избежание двойной оплаты за случаи лечения с пересечением сроков необходимо учитывать следующее:
4.1.При проведении МЭК не считается дефектом или основанием для уменьшения оплаты из средств ОМС пересечение сроков лечения при следующих условиях совпадения дат
· Даты посещений поликлиники и даты начала и окончания лечения в дневном или круглосуточном стационаре (независимо от МО);
· Даты окончания лечения в одном круглосуточном стационаре (дневном стационаре) и даты начала лечения в другом круглосуточном стационаре;
· Даты окончания лечения в дневном стационаре и дата начала лечения в круглосуточном стационаре. Допускается обратная ситуация только в случае разных профилей круглосуточного и дневного стационара.
· выезды скорой медицинской помощи, в том числе транспортировка, в дни оказания медицинской помощи других видов (КС, ДС, АП);
· периода лечения в КС и услуги (консультации и/или исследования) в межмуниципальном лечебно-диагностическом центре (далее - МЛДЦ) в разных медицинских организациях
· периода лечения в ДС и посещения в межмуниципальном лечебно-диагностическом центре (далее - МЛДЦ) в разных медицинских организациях
· амбулаторно-поликлинического посещения и одного или более диагностического исследования (далее - ДИ) в один день;
· даты посещений, входящие в состав обращения, при условии их несовпадения с периодом нахождения в КС;
· посещение стоматолога во время лечения в КС и ДС в разных МО;
· проведение диализа и ЭКО со всеми видами медицинской помощи;
· оказание медицинской помощи в Центре здоровья в разных МО и случаев лечения в дневных стационарах всех типов и амбулаторных приемов;
· посещение по оказанию неотложной помощи и амбулаторно-поликлиническое посещение в один день
· пересечение сроков обращений одного застрахованного лица по поводу лечения двух или нескольких заболеваний с разными кодами МКБ у врачей двух или более специальностей. Два обращения с разными диагнозами у одного специалиста оплачивается как одно из них.
4.2. Не подлежат учету и оплате из средств ОМС случаи с пересечением сроков лечения:
· Посещения (обращение) в поликлинике в период нахождения в дневном стационаре одной МО;
· посещения (обращение) в поликлинику в период нахождения в КС, кроме МЛДЦ другой МО, стоматологии другой МО;
· при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в одной МО врачом той же специальности два и более раз в один день (оплачивается одно посещение);
4.3. Подлежат оплате после проведения соответствующей экспертизы один из случаев при пересечении сроков:
· при оказании медицинской помощи в условиях двух дневных стационаров, двух КС, КС и ДС
· при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в МО с оказанием амбулаторно-поликлинической помощи в другой МО (кроме стоматологи и перитониального диализа), не оказывающей клинико-диагностические услуги и не являющейся МЛДЦ
· посещения к врачам одной специальности (кроме участковых врачей) в один день в разных МО оплачивается, если одна из МО является диагностическим центром, в противном случае оплате подлежит посещение по месту прикрепления застрахованного.