Операции на решетчатом лабиринте
Основным условием при лечении этмоидита является обеспечение достаточного оттока гноя в полость носа. Этого достигают путем эндоназального удаления препятствий, суживающих область выводного отверстия решетчатых клеток (отечная, полипозно-измененная слизистая, гипертрофия переднего конца средней носовой раковины). При наличии орбитальных или внутричерепных осложнений показано наружное (экстраназальное) вскрытие решетчатого лабирцнта.
Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта (операция Гал~ ле). Анестезия — смазывание слизистой оболочки полости носа 5% раствором кокаина, инфильтрационно вводят 5 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина в область agger nasi и в передний конец средней носовой раковины. Конхотомом (двойная ложка) вскрывают bullae ethmoidalis и разрушают перегородки решетчатой кости. Если bullae ethmoidalis невыражена, то среднюю носовую раковину отодвигают медиально. Костные перегородки ре--
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательньпс и пшдепроводнь^х путей
Шётчатого лабиринта выскабливают изогнутой хирургической ложечкой (кюреткой Галле) вплоть до основной пазухи (рис. 254). Необходимо соблюдать большую осторожность при работе кюреткой (или конхотомом) вверху, чтобы не повредить верхнюю стенку решетчатого лабиринта, и латерально, чтобы не нарушить целость глазничной стенки. Необходимо постоянно придерживаться уровня средней носовой раковины.
Грануляции, полипы и костные перемычки удаляют конхотомом. Передние клетки вскрывают изогнутой хирургической ложечкой или сдалбливают кость желобоватым долотом впереди средней раковины, на месте proc. uncinatus. Таким образом обеспечивают широкий доступ к передним клеткам. Затем электроотсосом тщательно удаляют сгустки крови, обрывки тканей и костные отломки. Гемостаз осуществляют введением в средний носовой ход турунд, смоченных в 0,1% растворе адреналина. После этого вновь тщательно осматривают образовавшуюся полость, чтобы установить, не осталось ли полипов и костных пластинок. При отсутствии геморрагии полость носа лучше не тампонировать, в противном случае область среднего носового хода рыхло тампонируют отдельными марлевыми турунда-ми (5—7 см длиной) или эластичным тампоном соответствующего размера. Выкраивание лоскута слизистой оболочки впереди средней раковины, предложенное Галле, необязательно.
Тампоны удаляют, как правило, через 24 ч. Ежедневно производят туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки с последующим смазыванием маслом (оливковым, персиковым, вазелиновым). После выписки из стационара больной продолжает в течение 2—3 нед закапывать в нос масляные капли, а также производить туалет полости носа.
Наружное вскрытие решетчатого лабиринта. Наружные способы вскрытия решетчатого лабиринта применяют при: 1) наличии фистул, ведущих в решетчатый лабиринт; 2) хронических эмпиемах, когда эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта выполнить невозможно, а состояние больного требует обеспечения достаточного оттока гноя; 3) ранениях и опухолях области решетчатого лабиринта; 4) орбитальных и внутричерепных осложнениях риногенного происхождения.
Различают следующие способы наружного вскрытия решетчатого лабиринта.
1. Разрез на коже начинают от верхнего края lig. palpebrae interna над crista lacrimalis anterior и проводят в направлении к верхнему краю глазницы; периост отсепаровывают на небольшом протяжении по направлению ко лбу и более обширно в направлении глазницы. Периост следует отсепаровывать очень осторожно, особенно у fossa trochlearis. Далее разрез продолжают книзу по боковой поверхности наружного носа до края apertura pmformis. Мягкие ткани разрезают сразу до кости и распатором отсепаровывают в стороны. Кровотечение обычно быстро останавливается. Отыскивают шов между
носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. Параллельно-этому шву снизу вверх в кости делают «коридор». Передней его границей будет носовая кость, задней — начало слезно-носового хода, т. е. ямка слезного мешка. Кость снимают послойно до слизистой оболочки носа, которую затем вскрывают вертикальным разрезом. Продвигаясь параллельно средней носовой раковине и латерально от нее, можно вскрыть все клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие производят узкой ложечкой или конхотомом. Удаляют перегородки между клетками, грануляции, полипы, формируя широкое сообщение с полостью носа. При этом необходимо щадить среднюю носовую раковину, а в верхнем этаже раневой полости стараться не повредить продырявленную пластинку. Наружную рану зашивают наглухо. Швы снимают на 5—6-й день.
2. Когда операция Калдвелла — Люка на верхнечелюстной пазухе закончена, производят операцию Янсена — Винклера. Конхотомом или ложечкой разрушают стенку верхнечелюстной пазухи в углу между глазничной и носовой стенками, а также перемычки между клетками решетчатого лабиринта. Этим способом можно вскрыть в основную пазуху. По окончании выскабливания в средний носовой ход вводят желобоватый зонд, хорошо видимый со стороны операционной раны. Тщательно удаляют обрывки слизистой оболочки в костные отломки.
Вскрытие основной пазухи
Вскрытие основной пазухи как самостоятельную операцию производят редко. Чаще ее вскрывают вместе с решетчатым лабиринтом (рис. 255). Основная пазуха может быть вскрыта по способу Вояче-ка (рис. 256). Для этого производят мобилизацию носовой перегородки, которую отодвигают в сторону. Основную пазуху вскрывают узкой желобоватой стамеской и выскабливают ложечкой или кюреткой Галле.
Прежде чем приступить к операции, необходимо предпринять тщательное рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, включая аксиальную проекцию. После этого производят анемизацию слизистой оболочки носа и на ощупь вводят зонд с отогнутым вниз концом в естественное отверстие пазухи. При этом зонд, упираясь в spina nasalis anterior, должен касаться середины нижнего края средней носовой раковины. Таким же образом можно ввести канюлю для промывания пазухи. При значительной гипертрофии средней носовой раковины, деформации носовой перегородки, полипозе зондирование основной пазухи без предварительных корригирующих хирургических вмешательств невозможно.
Способ Гаека. Анестезия: в глубину обонятельной щели у основной пазухи вводят марлевую турунду, пропитанную 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина; инфильтрационно в слизи-
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 235
|
255.
Вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи через обонятель* ную щель, а, б — этапы операции.
256.
Вскрытие основной пазухи после мобилизации носовой перегородки по Воячеку.
стую оболочку латеральной стенки носа инъецируют 5 мл 1% раствора новокаина.
Крючком Гаека или двойными ложечками вскрывают все задние клетки решетчатого лабиринта до бумажной пластинки. После этого отчетливо видна вся передняя стенка основной пазухи. Затем расширяют естественное или проделывают конхотомом новое отверстие в передней стенке пазухи. Специальными костными щипцами или долотом удаляют всю переднюю стенку пазухи. Полипы и гиперпла-зированную слизистую оболочку удаляют щипцами Гартмана, по возможности сохраняя слизистую оболочку. Электроотсосом удаляют патологическое содержимое из пазухи, сгустки крови и костные
257.
Внутриносовое вскрытие лобной
пазухи.
а, б — этапы операции.
отломки. Раневую поверхность припудривают гемостатической губ"-кой. По показаниям производят рыхлую тампонаду отдельными марлевыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Василь^ евой.
СпособГалле. Делают отверстие в основной пазухе максимально большим, удаляя всю переднюю и часть нижней стенки пазухи. Кил-лиановским зеркалом среднюю носовую раковину сильно оттесняют латерально (если нужно мобилизуют носовую перегородку) и затем, удаляя задние решетчатые клетки, освобождают переднюю стенку пазухи. Делают крестообразный разрез через естественное отверстие пазухи, рассекают слизистую оболочку и надкостницу. Лоскуты от-еепаровывают элеватором. После этого резецируют переднюю стенку пазухи.
Операции на лобной пазухе
Операции на лобной пазухе могут быть произведены внутриносовым и наружным доступом. Показанием к внутриносовой операции является хронический, главным образом гнойный, фронтит.
Глава V