МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ
Обеспечение метода. Хирургический микроскоп прочно вошел в кли-вическую оториноларингологическую практику. Современная отори-еохирургия немыслима без применения микроскопа. В ларингологической практике хирургический микроскоп стали применять значительно позже.
Успех микрохирургической операции во многом зависит не только «т навыков врача, но и от ее технического оснащения. Микроскоп, предназначенный для операций на ухе, имеет фиксированное фокусное расстояние, равное 200 мм. Такого фокусного расстояния для «смотра гортани явно недостаточно. Кроме того, в этих микроскопах световой луч и оптическая ось не совпадают. Для создания оптимальных условий, необходимых для выполнения микрохирургических операций на гортани, нужно увеллчить фокусное расстояние и совместить оптическую ось с ходом светового луча.
Сменив линзы объектива, можно легко увеличить фокусное расстояние до 400 мм. Однако в этом случае уменьшится увеличительная способность микроскопа. Фокусное расстояние можно увеличить также с помощью револьверной насадки с диском отрицательных линз. Удобен для использования при вмешательствах на гортани операционный микроскоп OPMf-б фирмы К. Storz (ФРГ). Мы при •операциях на гортани пользуемся набором инструментов, предложенным О. Kleinsasser (рис. 284). В состав набора входит ларингоскоп <с фотоприставкой и самофиксирующимся устройством (рис. 285).
Операциипри заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путэй; 255
При введении тефлоновой пасты в голосовую складку с целью-ее смещения к срединной линии и для криогенного воздействия на опухоль или патологические процессы в области передней комиссуры пользуются ларингоскопом Арнольда с клинком цилиндрической формы и фиксатором в виде дуги (рис. 286). Пасту вводят металлическим шприцем храповикового типа (рис. 287). Чтобы осмотреть гортанный желудочек, вестибулярную складку оттягивают кверху с помощью специального инструмента — гортанного шпателя или же посредством присоски. Набор инструментов для проведения микрохирургических операций на гортани дополнен расширителем гортанного желудочка (рис. 288), захватом-присоской, зубчатыми зажимами (рис. 289), наконечниками для гортанного выкусывателя.
Показания. Хирургический микроскоп применяют для удаления очаговых гиперплазии, дискератозов, опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований. Эндоларингеальное вмешательство допустимо лишь при раке I стадии инвазивного роста с локализацией на голосовой складке и свободном крае надгортанника. В этих случаях допустимо и криогенное воздействие, но данный способ лечения не нашел широкого применения в клинической практике. Микроскопом пользуются и для прицельной биопсии.
Выбор метода обезболивания. Определенные трудности испытывает хирург при выборе обезболивания. Местным обезболиванием чаще-пользуются для проведения диагностической непрямой ларингоскопии, а также для введения тефлоновой пасты, при одностороннем некомпенсированном параличе. Большинство микрохирургических рмешательств производят под наркозом. Больше, чем другие виды наркоза, требованиям микрохирургии гортани и гортаноглотки отвечает внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной ИВЛ (см. главу 2).
Прямая ларингоскопия
Проведение прямой ларингоскопии под наркозом с миорелаксацией? не представляет больших трудностей. Опытный хирург в большинстве случаев может выполнить ее за 20—40 с.
Положение больного — на спине со слегка запрокинутой и уложенной на специальный кружок головой. При максимально запрокинутой голове могут возникнуть трудности уже в самом начале введения клинка ларингоскопа. В этом случае лепесток надгортанника занимает почти вертикальное положение и составляет с осью клинка ларингоскопа угол, близкий к прямому. Ввести клинок ларингоскопа под надгортанник и отвести его кпереди при таком положении трудно. Надгортанник сгибается и «складывается» вдвое, это мешает ввести клинок в преддверие гортани, поэтому ларингоскопию начинают при слегка запрокинутой голове. Максимально запрокидывают голову больного лишь после того, как обнаружат надгортанник, при-
Глава V
Операциипри заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
|
|
|
294.
Этапы удаления полипа голосовой складки.
«поднимут его и продвинут клинок ларингоскопа до уровня черпа-ловидных хрящей.
Наиболее частой ошибкой при прямой ларингоскопии, особенно при недостаточном опыте и мастерстве хирурга, следует считать на-,рушение последовательности этапов исследования и недоучет «ориентиров» на каждом из этапов. Первый этап прямой ларингоскопии— •введение клинка ларингоскопа в полость рта вдоль языка до мягкого •неба. В просвете клинка снизу виден язычок (первый ориентир), -а сверху — корень языка. Как только конец клинка достиг уровня мягкого неба, необходимо начать выпрямлять угол между полостью ,рта и глоткой — второй этап прямой ларингоскопии. Если не учесть первый ориентир и провести конец клинка глубже, до задней стенки глотки, то при выпрямлении этого угла можно травмировать слизи-•стую оболочку задней стенки глотки, кроме того, значительно труд-яее выпрямить угол между полостью рта и просветом глотки и обнаружить следующий ориентир — лепесток надгортанника.
После появления в поле зрения лепестка надгортанника клинок ларингоскопа продвигают до соприкосновения с ним, но так, чтобы ше сместить лепесток вниз и кзади. Если нарушить это правило, то
295.Удаление гиперпластического узел
ка.
296. Вид голосовой «кладки после удале
ния гиперпластического узелка.
297.Удаление гранулемы в области го
лосового отростка черпаловидного
хряща.
можно допустить вторую ошибку — произойдет смещение и «складывание» надгортанника, что мешает выпрямлению угла между глоткой и гортанью и обнаружению третьего ориентира — черпало-видных хрящей. Выпрямить «сложенный» надгортанник нелегко. Это можно сделать, применив следующий прием. Продвигают клинок ларингоскопа внутрь и кзади по направлению ко «рту» пищевода за черпаловидные хрящи, а затем при извлечении его стараются расправить надгортанник и отодвинуть его вверх и кпереди. «Сложенный» надгортанник самостоятельно не выпрямляется до прекращения действия миорелаксантов.
При появлении в поле зрения лепестка надгортанника приступают к третьему этапу ларингоскопии. Клинком ларингоскопа стараются приподнять надгортанник и отвести его кпереди и кверху. В результате становится виден третий ориентир — черпаловидные хрящи. Клинок ларингоскопа продвигают ниже в просвет гортани до уровня черпаловидных хрящей. Максимально запрокидывают голову боль-
17 Атлас оперативной оториноларингологии
Глава V
•Операциипри заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 259
ного и в поле зрения появляется голосовая щель, голосовые складки, передняя комиссура. Этапы прямой ларингоскопии представлены на рис. 290, 291, 292, 293.