Когнитивно-развивающая модель

Когнитивно-развивающая модель происходит из трех источников. Во-первых, она непосредственно вырастает из когнитивной психотерапии личностных расстройств (Beck et al., 1990) и терапии, сфокусированной на схемах (например, Young, 1994), с ее акцентом на формировании их ранних неадекватных форм. Модель опирается на положение, согласно которому многие негативные когниции уходят корнями в прошлые переживания. В то время как не связанная с прошлым опытом, когнитивная психотерапия хорошо помогала при острых расстройствах первого осевого порядка (например, депрессия и ситуационная тревога), она не давала того же эффекта, по крайней мере немедленно — при лечении расстройств личности или коморбидных симптомов. Необходимо было не только идентифицировать и оспорить когнитивные искажения, присущие каждому из личностных расстройств, но и выявить ранние переживания, в которых могут брать начало эти расстройства. Бек и его коллеги (Beck et al., 1990) разработали общий метод когнитивной коррекции личностных расстройств, основанный на теории схем и посвященный объяснению когнитивного содержания каждого расстройства и соответствующих лечебных стратегий. Схемы являются когнитивными структурами для сортировки, организации и оценки широкого многообразия стимулов, воздействующих на любой организм, и представляют собой достаточно точный способ классификации информации. Они являются смысловыми системами, организованными вокруг отдельных тем. Некоторые схемы касаются оценки себя и окружающих, другие — самоидентичности, третьи — автономии и контроля, четвертые — межличностных отношений. Обычно схемы закладываются в ранние годы и в течение жизни только модифицируются.

Янг (Young, 1994) разработал концепцию ранних неадекватных схем, рекуррентных смысловых систем, которые, так или иначе, оказываются дисфункциональными. Они являются результатом непрекращающихся дисфункциональных переживаний, связанных с родителями, сверстниками, братьями, сестрами и прочими людьми, представляющимися значимыми в ранние годы жизни. Можно разделить их на пять областей: разлука и отвержение, нарушение автономности и игровых действий, ограничения, сверхопека и торможение, направленность на других, с несколькими схемами для каждой области. Терапия, сфокусированная на схемах, начинается с оценки отдельных ранних неадекватных схем клиента и сопровождается соответствующей интервенцией.

Вторым источником является деятельность итальянских ученых Гви-дано и Лиотти (Guidano and Liotti, 1983), разработавших особый когнитивно-развивающий подход, объединяющий в себе когнитивную психотерапию и теорию привязанности. В их ранней работе были установлены когнитивная организация и основные положения, характерные для ряда расстройств, например депрессии, агорафобии, обсессий и на-вязчивостей, а также расстройств питания. Последующая работа в этой области (например, Guidano, 1987) акцентуирует развивающуюся организацию когниций вокруг концепции “я” (или самоидентичности). Подобным же образом Мэхони (Mahoney, 1991) сосредоточил свой подход к человеческому развитию и изменению вокруг понятия “я”. Лейтмотивом всех этих теорий выступает важность ранних отношений привязанности к значимым лицам, обеспечивающим уход (особенно к родителям). Дисфункциональные когнитивные организации привязанности в последующем могут приводить ко многим психологическим расстройствам.

С когнитивно-развивающим подходом неразрывно связаны две концепции: скрытое знание и активно конструирующее сознание. Скрытое знание состоит из глубинных, абстрактных, невербальных правил, благодаря которым происходит индивидуальное восприятие себя и мира, — установок, заложенных в раннем возрасте путем скрытого обнаружения ковариации, проработанных и дифференцированных впоследствии (Re-ber, 1993). В отличие от эксплицитного знания скрытое знание эволю-ционно древнее, непроизвольно по характеру, довербально, приобретается быстрее и более богато концептуально. (В дальнейшем эти концепции будут объяснены подробнее.) Активное конструирование относится к процессам, посредством которых человеческое сознание творит свою собственную реальность способами, которыми оно воспринимает и классифицирует входящие стимулы. Ментальные категории действуют наподобие трафаретов, которые избирательно пропускают данные, соответствующие существующим допущениям и знаниям. Таким образом, эти новые факты подтверждают то, что уже “известно” сознанию. Эту идею хорошо выражают такие народные высказывания, как “Мы видим то, что хотим увидеть” или “Мы находим то, что ожидаем найти”, а также понятия типа сбывающихся пророчеств и стойкой предубежденности. Основным руководящим принципом является то, что никто, ни психотерапевт, ни клиент, не обладает монополией на истину (которая сама по себе является социально сконструированной концепцией). Психотерапия, таким образом, превращается в совместный поиск новых и сообща созданных смысловых структур жизни клиента.

Третьим источником когнитивно-развивающей модели являются обширные труды Майкла Дж. Мэхони (Michael J. Mahoney, 1991, 1995).

С годами Мэхони постепенно и плавно перешел от саморегулирующейся бихевиористической модели к модели конструктивистской когнитивной, объединяющей психологию, философию и физику. Конструктивизм рассматривает когнитивную деятельность человека как скорее активную, нежели пассивную по природе. Это означает, что сознание является конструирующим органом, творящим свою собственную реальность путем рекурсивного взаимодействия со средой, а не органом постижения, который впитывает информацию, на деле содержащуюся “там, снаружи”. Мэхони (Mahoney, 1995) утверждал, что ранние формы когнитивной психотерапии были по своей природе рационалистическими в том, что допускали, будто психотерапевт обладает правильным видением реальности, а терапевтической задачей было подвести клиента к принятию этого взгляда. Суть конструктивистской психотерапии, напротив, состоит в том, что никто не обладает “истинным” видением реальности (фактически отрицается само существование истинного видения) и что терапевтическая задача состоит в совместной выработке более выгодной и полезной точки зрения. Конструктивизм по своей природе достаточно исключителен и восходит как к Джорджу Келли, так и к Карлу Роджерсу.

Согласно когнитивно-бихевиористической модели допускалось, хотя и не постулировалось открыто, что когниции податливы, а сопротивление есть просто досадный побочный продукт человеческого упрямства, с которым можно справиться при помощи правильных техник. С другой стороны, когнитивно-развивающая модель подчеркивает скрытую, недоступную природу многих когниции и сопротивление, которое когнитивные структуры человека оказывают изменению. Знание о себе, или скрытое знание собственного “я” как независимой личности, является особенно важной когнитивной структурой. Мэхони (Mahoney, 1991), например, считает сопротивление позитивным в своей основе, защищающим когнитивную структуру человека от чересчур стремительного посягательства на ее исходную целостность. На вопрос “Могут ли люди меняться?” он отвечает: “Да..., но...”. Меняться они могут и меняются, но скорость и степень этого изменения существенно ограничивается. Ядерные когнитивные убеждения редко считаются убеждениями; они переживаются в целом как “обычный, и никакой иной, порядок вещей!”.

Мои коллеги и я изучили ряд основных когнитивно-развивающих моментов с иной точки зрения. Дауд и Пейс (Dowd and Pace, 1989) воспользовались более ранней работой, посвященной парадоксальным интервенциям и реактивному сопротивлению клиентов, доказывая, что терапевтические модели по существу являются системами для создания смысла и что попытки терапевтического изменения часто проваливаются из-за того, что атакуют проблему (изменение первого порядка). Если терапевтические интервенции не изменяют проблему, то единственным решением будет увеличение их числа. Изменение второго порядка можно, напротив, стимулировать, атакуя решение, которое первоначально предназначалось для разрешения проблемы и позже, после повторного использования, превратилось в проблему само. Поэтому интервенции, направленные на изменение второго порядка, изменяют смысловую нагрузку симптома с проблематичной на вспомогательную. Например, неоднократные попытки человека, страдающего бессонницей, разрешить проблему тем, чтобы постараться заснуть, становятся проблемой, поскольку усугубляют бессонницу. Решением здесь будет отказ от попыток заснуть или даже постараться остаться бодрствовать. Дауд и Пейс предположили также, что активное сопротивление клиента (потенциал противодействия) есть важная индивидуально-отличительная переменная, определяющая результат. Эти идеи должны быть знакомы гипно-терапевтам, работающим в рамках терапии Эриксона. Флеминг и коллеги (Fleming et al., 1992), опираясь на литературу об имплицитных воспоминаниях, утверждали, что когнитивная психотерапия подразумевает управление субъективным восприятием памяти. Здесь оказывают влияние три фактора: контекст, внимание и частота воспоминаний о событии. Контекст состоит из аспектов окружающей среды и собственных внутренних состояний. Было показано, что индивиды лучше научаются и больше вспоминают в ситуациях, аналогичных тем, в которых имело место научение. Сфокусированное внимание улучшает когнитивную обработку и кодирование; рассеянное внимание снижает проработку и осознание источника воспоминания. Частота воспоминаний о событии повышает уверенность индивида в воспоминании, но снижает его точность. Дауд и Куршен (Dowd and Courchaine, 1996) изучили литературу по экспериментальной психологии, посвященную имплицитному научению и скрытому знанию. Они обнаружили доказательства того, что скрытое знание полнее, детальнее и богаче эксплицитного и что значительная часть научения осуществляется в скрытой форме. Особенно вероятно, что имплицитно усвоятся ранние жизненные переживания, поэтому выявление скрытых когнитивных тем представляет особую важность в терапевтическом процессе. В этом, однако, заключены и трудности, поскольку эти темы были развиты в раннем детстве и отличаются преимущественно невербальным характером. К ним трудно подступиться, прибегая к вербальным средствам. В самом деле: если бы они были легкодоступными, то, вероятно, не являлись бы ядерными темами.

Было показано, что психологическое реактивное сопротивление, или потенциал к демонстрации противоположного поведения (Brehm and Brehm, 1981), является фактором индивидуального отличия, опосредующим как процесс, так и исход психотерапии (Dowd, 1999). Оно связано с такими личностными переменными, как доминантность, автономность, неаффилиация и независимость. Кроме того, по своей природе реактивное сопротивление представляется связанным с развитием, ибо подобные неуступчивые люди склонны испытывать трудности, касающиеся развития в целом, особенно в отношении доверия и интимности, и добиваться успеха в автономности и идентичности. В литературе большое внимание уделяется природе и эффекту реактивного сопротивления. Оно способно быть как слишком высоким, так и слишком низким; оптимальным, наверное, является промежуточный уровень. Реактивное сопротивление может стимулироваться строгим и непоследовательным родительским воспитанием, опорой на телесные наказания и применением техник принудительного контроля (Dowd and Seibel, 1990).

Таким образом, реактивное сопротивление может подразумевать наличие ядерной когнитивной схемы, организованной вокруг необходимости и желательности свободы и контролем. Эта схема может оказаться особенно актуальной в североамериканском и западноевропейском обществах, где высоко ценятся самосознание и самоанализ (Dowd, 1999). Поскольку в результате применения она может глубоко укорениться в Я-концепции, постольку для разрешения проблем излишне высокого или низкого реактивного сопротивления могут потребоваться специально приспособленные интервенции.

Когнитивная психотерапия перешла от сфокусированности на сравнительно эксплицитных и второстепенных самоутверждениях (как адаптивных, так и неадекватных) к изучению более скрытых когниций, сосредоточенных на схемах, а также к рассмотрению связанных с развитием предшествующих этим когнитивных схем (Dowd, 1997a). В этом процессе вновь востребованными оказались определенные психодинамические концепции, такие как бессознательное, хотя они часто скрывались под другими названиями (например, скрытое знание). Однако развитие когнитивной психотерапии, хотя оно и может показаться повторением пройденного, являет и реальный, значительный прогресс в познании человеческого функционирования. Концепции, которые возвращаются, пусть даже под иными ярлыками, способны значительно облегчить постижение человеческого бытия.