Культуральное исследование
Перед посевом патологический материал расщепляют на предметном стекле на мелкие кусочки, затем переносят на поверхность косого агара и располагают на расстоянии 1-2 см друг от друга. Материалом одной пробы засевают две пробирки (волосы) и четыре пробирки (кожные чешуйки). Используют стандартную агаризированную среду Сабуро с 2- 4% глюкозы. Посев производят над пламенем спиртовой горелки платиновой петлей. После нанесения частицы материала на поверхность агара пробирку закрывают обожженной над пламенем пробкой. Можно использовать для посева чашку Петри. Посев инкубируют при температуре 28ºС.
Microsporum canis.Рост колонии (основного возбудителя микроспории) отмечается на 3-ий день после посева. К 10-му дню колония достигает диаметра 4-5 см и представлена плоским диском с радиальными бороздами, покрытыми беловатым, нежным пушком. Обратная сторона колонии имеет желтую окраску. При росте в пробирке колония лучиками стелется по ее стенкам.
При микроскопическом исследовании мицелий длинный, прямой, много веретенообразных толстостенных макроконидий с пятью и более камерами. Микроконидии, напротив, не многочисленны и располагаются вдоль нитей мицелия.
Microsporum ferrugineum. Колония формируется к 10-му дню и представлена округлым плоским диском с немногочисленными радиальными бороздами, серовато-белого или бледно-кремового цвета. Поверхность колонии пушистая. Иногда имеется центральное возвышение. Окраска обратной стороны варьирует от коричневой до оранжевой.
При микроскопическом исследовании мицелий тонкий, длинный. Часто наблюдаются концевые и интеркалярные хламидоспоры. Микроконидии встречаются редко. Веретенообразные, деформированные макроконидии имеют обычно 1-2 камеры и толстые стенки.
Принципы лечения
Еще немногим более 10 лет назад лечение микроспории сводилось к следующей схеме: внутрь назначали гризеофульвин в суточной дозе 22 мг\кг\сут взрослым и 18 мг\кг\сут детям, до получения первого отрицательного анализа на грибы при ежедневном исследовании, затем в течение двух недель препарат назначали через день и далее два раза в неделю до разрешения клинических проявлений и трех отрицательных анализов на грибы с интервалом в 5-7 дней.
Гризеофульвин (Griseofulvinum; син.: грицин, фульцин, ламорил, ликуден, споростатин) – хлорсодержащий антибиотик, продукт биосинтеза плесневых грибов рода Penicillium.
За рубежом препарат был получен в 1938 г., однако его клинические испытания начались лишь спустя 20 лет, в 1958 г.
Антибиотик гризеофульвин применяется для лечения микроспории и трихофитии уже более 30 лет. Он адсорбируется в ороговевающих слоях эпидермиса, волосах, ногтевом ложе, ногтях. Через 48-72 часа препарат обнаруживается у основания рогового слоя, а накапливается в средней зоне рогового слоя через 12-19 дней. Препарат не полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте и для улучшения всасывания препарата необходимо запивать растительным маслом. Гризеофульвин частично связывается с белками плазмы, метаболизм препарата проходит в печени, около трети дозы препарата выводится из желудочно-кишечного тракта (Митрофанов В.С., 2001; Budtz-Jorgensen E., Lombardi T., 2000).
Гризеофульвин противопоказан детям, страдающим острыми и подострыми заболеваниями печени, почек, болезнями крови, желудочно- кишечными заболеваниями, а также при явлениях непереносимости препарата. (Сергеев Ю.В., 2003; Bohme A., Karthaus M., 1999).
Активность гризеофульвина снижают барбитураты, психотропные средства и пероральные контрацептивы. Гризеофульвин резко усиливает токсико-аллергическую реакцию на пенициллин и антибиотики пенициллинового ряда. В случае необходимости их применения предпочтительнее назначать сульфаниламидные препараты, действие которых гризеофульвин усиливает (Станева-Стойчева Д., Стойчев Ц., 1990; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1994).
Учитывая худшую всасываемость гризеофульвина и удлинение времени санации от грибов при наличии гельминтов, целесообразно проведение дегельминтизации (Умаханов А.Х., 1985).
В процессе терапии гризеофульвином обычно обостряются очаги фокальной инфекции (риниты, синуситы). Данный препарат оказывает иммунодепрессивное действие. По этому наряду с санацией очагов фокальной инфекции показано широкое использование иммуностимуляторов (Пестерев П.Н., 1988; Федотов В.П. и соавт., 1990; Юцковский А.Д. и соавт., 1991).
Из положительных свойств гризеофульвина помимо противогрибкового действия можно назвать дермо- и онихотропность, противовоспалительные и сосудорасширяющие свойства, улучшение кровообращения и обменных процессов в коже, волосах, ногтях, сальных и потовых железах, а также положительное влияние на иннервацию, синергизм в отношении сульфаниламидных и сосудорасширяющих препаратов (Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2002; Cormican M.G., Pfaller M.A., 1996).
Большинство пациентов хорошо переносят лечение, длительные курсы и высокие дозы гризеофульвина. Около половины больных предъявляют жалобы на головную боль или головокружение в начале лечения, но это быстро проходит. Другие побочные эффекты включают тошноту, редко рвоту, ощущение дискомфорта в эпигастральной области. Не следует назначать гризеофульвин пациентам с заболеваниями печени, порфирией. Препарат обладает фотосенсибилизирующими свойствами и поэтому не используется в лечении больных, страдающих системной красной волчанкой. Гризеофульвин не назначают беременным и кормящим матерям. При длительном лечении большими дозами, следует ежемесячно определять показатели функции печени, почек, делать общий анализ крови (Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю., 2003).
Фотосенсибилизирующие свойства гризеофульвина – причина люпоидного синдрома, явлений фотодерматита и обострений кожного процесса вплоть до появления признаков системности у больных фотодерматозами и близкими к ним состояниями (красная волчанка, порфириновая болезнь, световая оспа, полиморфные световые высыпания) (Kojima T. et al., 1988; Miyagawa S, Sakameto K., 1989).
К отрицательным свойствам гризеофульвина относят гепато-, невро- и нефротоксичность, аллергическое, фотосенсибилизирующее и иммуно-депрессивное действие, канцерогенные, тератогенные и эмбриотоксические эффекты, снижение быстроты и точности адаптивных реакций детей (Тарануха Н.Н., 1990; Шекрота А.Г., 1998; Albengres E., Le Louet H., Tillement J.P.,1998; Arikan S., Rex J.H., 2001).
Гризеофульвин вызывает побочные реакции и осложнения. Наиболее серьезные из них – выраженная нефро - и гепатотоксичность; коканцерогенный эффект, т.е. способность усиливать рост уже имеющихся опухолей; неврологические осложнения - от нарушения быстроты реакции до атрофии зрительного и слуховых нервов при невритах и развития токсического энцефалита. Эмбриотоксический и тератогенный эффекты сохраняются в течение года после прекращения терапии гризеофульвином (Ариевич А.М. и соавт., 1962; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1994; Fraunfelder F., 1989).
К частым осложнениям терапии гризеофульвином относятся кожно-слизистые. Это, прежде всего, токсико-аллергические реакции и лекарственная непереносимость, связанные с общностью происхождения гризеофульвина и пенициллина, общими антигенами у грибов - дерматофитов и кожи. Осложнения возникают на 5-20-й день приема гризеофульвина и проявляются пятнисто-папулезными, везикулезными, скарлатиноподобными, кореподобными, петехиальными, реже уртикарными высыпаниями. Редко наблюдаются фиксированная эритема, многоформная экссудативная эритема, анафилактические реакции вплоть до отека Квинке (Fenstein A. et al., 1983; Boudheni-Stambouli O., Merrad-Boudia A., 1989; Elmeida I., Grossman M., 1990).
Многие осложнения обусловлены сосудорасширяющими свойствами гризеофульвина: снижение, иногда значительное, артериального давления и усиление менструальных кровотечений, которые на фоне терапии гризеофульвином становятся обильнее и продолжительнее, и возможность носовых кровотечений и кровоизлияний в конъюнктиву и сетчатку, значительный отек сосочков глазного дна (Рукавишникова В.М. и соавт., 1994; Fraunfelder F., 1989).
Противопоказаниями к назначению гризеофульвина являются:
- болезнь Боткина или гепатит другой этиологии, перенесенный не более 1 года тому назад и проявляющийся субъективными ощущениями и /или повышением уровня билирубина и печеночных ферментов;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- заболевания почек;
- невриты, особенно зрительных и слуховых нервов;
- злокачественные и быстрорастущие доброкачественные образования;
- болезни крови;
- фотодерматозы и близкие к ним состояния;
- нарушения мозгового кровообращения, маточные и другие кровотечения;
- эмбриотоксические и тератогенные свойства препарата являются противопоказанием к назначению его беременным женщинам и кормящим матерям, а кумулятивный эффект – женщинам, планирующим беременность в ближайшие 1,5 года;
- лицам, профессия которых требует быстроты и точности реакции (шоферы, летчики, монтажники-высотники, рабочие на конвейере и т.д.). На период лечения необходимо освобождение от такого рода работ (Рукавишникова В.М., 1999).
Гризеофульвин для приема внутрь выпускается в таблетках и в форме пероральной сладкой суспензии для детей до 3 лет. Таблетки содержат по 125 мг или 500 мг гризеофульвина. На 1 мл суспензии приходится 0,1 г гризеофульвина. Поскольку абсорбция и, следовательно, эффективность препарата улучшаются при уменьшении размера его частиц, выпускаются улучшенные формы – так называемые микронизированный (высокодисперсный, форте, обычно в таблетках по 250 мг или 500 мг) и ультрамикронизированный гризеофульвин (таблетки по 125 мг). В последние десятилетия наиболее широко применяются микронизированные формы. В России выпускаются таблетки гризеофульвина по 125 мг (по 10 и 30 шт., упаковки ячейковые контурные, или 100 шт. флаконы или банки), ранее выпускались также гризеофульвин-форте и суспензия гризеофульвина. Местные формы гризеофульвина – раствор, линимент – в настоящее время не выпускаются (Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю., 2003).
Многочисленные противопоказания к назначению гризеофульвина и значительное число побочных реакций требовали поиска альтернативных средств.
В настоящее время широкое распространения получили новые антимикотические средства, лечение которыми свидетельствует о более высокой терапевтической эффективности по сравнению с традиционными методами, отсутствии побочных эффектов при наружном и внутреннем использовании у взрослых и детей, возможности применения, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
В настоящее время проблема лечения микроспории (трихофитии) облегчена в связи с широким внедрением противогрибковых средств системного назначения и наружных антимикотиков, обладающих пенетрирующими свойствами Показаниями к назначению системных антимикотиков является наличие очагов микоза на волосистой части головы, множественные очаги поражения, располагающиеся на гладкой коже туловища и конечностей, а также ограниченное количество очагов, но с обнаружением в них пораженных пушковых и\или жестких волос, онихомикозы.
Использование местных средств в дополнение к системной терапии ненамного повышает ее эффективность. Местное лечение может быть оправдано при желании скорее очистить волосистую часть головы от возбудителя, чтобы сделать больного безопасным для окружающих. Кроме того, наружные средства подходят для превентивного лечения контактировавших с больным и обработке носителей.
По мнению Ю.В. Сергеева (2003) современные противогрибковые шампуни (из них в России доступен 2% шампунь кетоконазола), предпочтительнее традиционных средств – настойки йода, серно-салициловой мази и пр., хотя стоят дороже и зачастую недоступны для лечения детей в стационарах.
Критерием излеченности микроспории (трихофитии) являются: клиническое разрешение очагов микоза, отсутствие люминесцентного свечения (при микроспории) и трехкратные (с интервалом в 1 неделю) отрицательные данные микроскопических исследований на грибы.
После выписки пациент должен находиться на диспансерном наблюдении три месяца, если были очаги микроспории (трихофитии) на волосистой части головы и при поражении пушковых волос в очагах на гладкой коже, и 1 месяц при микроспории (трихофитии) гладкой кожи без поражения пушковых волос.