Пути передачи ВИЧ-инфекции
1. Половой путь:
а. гетеросексуальный;
б. гомосексуальный.
2. Парентеральный путь: в/м, в/в
инъекции, переливание крови и ее продуктов, трансплантация органов.
3. Вертикальный путь:
внутриутробно, реже во время родов и через грудное молоко.
Время между заражением и появлением первых признаков СПИДа составляет в среднем 10 лет.
Патогенез
В основе патогенеза ВИЧ-инфекции лежит нарастающее снижение абсолютного количества Т-хелперов, составляющих, как известно, центральное звено клеточного иммунитета, вплоть до полной их элиминации в терминальной стадии. Существенное значение имеют также аутоиммунные процессы. У больных ВИЧ-инфекцией отмечается высокая частота кожных поражений: они регистрируются у 90% больных в разные сроки болезни. Некоторые из этих состояний встречаются и у не инфицированных ВИЧ людей (например - себорейный дерматит), другие присущи исключительно проявлениям ВИЧ-инфекции. В среднем у одного больного может быть по меньшей мере два или более кожных поражений одновременно. Тип кожных поражений связан с состоянием иммунитета больного.
Дерматологические проявления СПИД
Инфекционные:
- бактериальные - стрепто- стафилодермии и др.;
- вирусные - герпесы простой и опоясывающий, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск);
- грибковые (кандидоз, руброфития)
- паразитарные (чесотка)
Неинфекционные:
- себорейный дерматит
- саркома Капоши
- другие проявления.
Вирусные инфекции
У больных ВИЧ-инфекцией кожу чаще поражают вирусы герпеса, вирус папилломы человека (ВПЧ) и вирус контагиозного моллюска. Общим для них является: распространенный характер, злокачественное течение, частые рецидивы, резистентность к терапии.
Инфекция, вызываемая вирусом Varicella Zoster
Появление опоясывающего лишая у больного ВИЧ-инфекцией является частым предвестником перехода ВИЧ-инфекции в стадию клинических проявлений.
Для кожных поражений характерны:
- обширность,
- длительное существование,
- образование резидуальных рубцов,
- склонность к рецидивам,
- поражение внутренних органов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Инфекция, вызываемая вирусом контагиозного моллюска
Вызывает поражение кожных покровов, передается контактно, через ранки на коже и слизистых оболочках, при половых контактах. Поражения выглядят, как жемчужные мелкие куполообразные папулы размером 2—10 мм с вдавлением в центре. Чаще они скапливаются на лице или гениталиях.
Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека
▪ Характерно возникновение бородавок на коже рук, ног и лица.
▪Бородавки могут быть очень большими быстро расти и поддаются лечению хуже, чем у людей с нормальным иммунитетом.
▪Рецидивы после лечения неминуемы.
▪Генитальные бородавки (остроконечные кондиломы) характерны для пациентов, заразившихся половым путем.
При этом необходимо обследование на другие ИППП.
Чесотка
▪ У больных ВИЧ-инфекцией чесотка может приобретать диссеминированный характер с тяжелыми кожными поражениями (норвежская чесотка). Эта своеобразная форма инвазии чесоточным клещом была описана более 150 лет назад у больного лепрой.
▪ Иммуносупрессия способствует диссеминации инвазии и развитию необычных поражений с высокой контагиозностью.
Поражения кожи, вызванные грибами
Кандидоз
▪Поражения чаще локализуется на слизистой рта. Могут локализоваться также в паховых областях, подмышечных впадинах или между молочными железами. Обычно они имеют ярко-красный цвет и нечеткие контуры. У мужчин может вовлекаться кожа мошонки, при этом часто возникает чувство жжения. Возможно развитие абсцессов.
▪ Впоследствии или одновременно развивается и поражение глотки и пищевода.
Дерматофития
▪ Частым возбудителем поражений кожи стоп, бедер и ногтей у больных ВИЧ-инфекцией является Trichophyton rubrum (руброфития). При поражении паховой области часто вовлекается мошонка. В тяжелых случаях поражаются нижняя часть живота и околопупочная область, а также ягодицы. Особенно часто у больных ВИЧ-инфекцией наблюдается поражение ногтей на ногах и руках. В отличие от кандидозного поражения руброфития ногтей затрагивает ногтевую пластинку, но не вызывает паронихий. Ногти теряют прозрачность, становятся утолщенными, трескаются и крошатся. При этом поражается и кожа пальцев: она утолщается за счет гиперкератоза, может шелушиться и мацерироваться. Реже вовлекается кожа ладоней. Лечение даже при приеме противогрибковых препаратов внутрь требует длительного времени; заболевание склонно к рецидивированию.
▪ Неинфекционные поражения кожи
Себорейный дерматит
▪Отмечается у 8-83% больных ВИЧ-инфекцией (в основной популяции он встречается у 1-3%). Преимущественная локализация — кожа головы с умеренным поражением лица (вокруг глаз, рта, носа). Часто поражается кожа груди. Процесс характеризуется бледно-розовыми пятнами с неровными границами с восковидной поверхностью. Иногда эти участки могут напоминать псориаз.
Саркома Капоши (СК)
▪ Новообразование эндотелиальных клеток. Наиболее частая злокачественная опухоль, развивающаяся у больных ВИЧ-инфекцией. Чаще (50-60%) она выявляется у мужчин - гомосексуалистов и бисексуалов, значительно реже — среди других групп риска.
▪У женщин, больных СПИДом, СК регистрируется только в 2% случаев, однако ее течение значительно более агрессивное, чем у мужчин. При генерализации СК часто вовлекаются слизистые оболочки, особенно часто — твердое и мягкое нёбо, глотка. При локализации на деснах СК может привести к разрушению периодонтальной ткани.При локализации СК на ногах подобное поражение может служить фоном для присоединения вторичной микрофлоры. Желудочно-кишечный тракт поражается у половины больных. Поздние осложнения СК: поражения трахеи, бронхиального дерева, плевры. Большинство больных умирают через 18 мес после постановки диагноза СК. Причина - оппортунистические заболевания. Ключом к ранней диагностике СК является тщательный осмотр кожи и слизистых оболочек.
Диагноз ставится после гистологического исследования биоптатов из очагов СК.Лечение включает:
▪ местные методы: облучение, криотерапия, введение цитостатиков и интерферонов внутрь элементов.
▪ системную терапию: цитостатики (блеомицин, винкристин, винбластин, проспидин) и интерфероны в больших дозах.
▪ мази с цитостатиками (проспидиновая).
Литература
1. Инфекции, передаваемые половым путем под ред В.А. Аковбяна и соавт. «МедиаСфера», 2007; с.183-338
2. Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов. Кожные и венерические болезни. Учебник. -М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. С. 392-415.
3. Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей. Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.1. С. 577-588.
4. Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов. Дерматовенерология. -М.: «ДЭКС-ПРЕСС» , 2010. С. 355-356.