Предоперационное обследование

⇐ Назад

Как станет ясно из последующих глав, стандартной методики анестезии не существует. Вместе с тем перед операцией необходимо составить план анестезии (табл. 1-2), которая будет наилучшим образом соответствовать больному — его соматическому и психологическому состоянию, планируемой операции, заболеваниям, чувствительности к лекарственным средствам и опыту предыдущей анестезии.

ТАБЛИЦА 1-2.План анестезии

Премедикация Методика анестезии Общая анестезия Поддержание проходимости дыхательных путей Индукция анестезии Поддержание анестезии Миорелаксация Местная или регионарная анестезия Методика Анестетики Анестезиологический мониторинг Ингаляция кислорода Седация Интраоперационный период Мониторинг Положение на операционном столе Инфузионная терапия Специальные методики Послеоперационный период Устранение боли Интенсивная терапия Продленная ИВЛ Гемодинамический мониторинг

План анестезии помогает разработать предоперационное обследование (табл. 1-3). Оно включает сбор анамнеза (в том числе ознакомление с историей болезни), физикальное и лабораторное исследования. (В этой книге подробно обсуждается предоперационное обследование при некоторых заболеваниях или необычных вмешательствах.) Больного относят к одному из классов в соответствии со шкалой объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (распространенная в России англоязычная аббревиатура названия этой организации — ASA). При сопутствующих заболеваниях может потребоваться консультация специалиста

ТАБЛИЦА 1-3.Стандартное предоперационное обследование

I. Анамнез

1 . Жалобы

2. Перенесенные заболевания

3. Лекарственный анамнез

Аллергия

Непереносимость лекарственных средств

Используемые лекарственные средства

Рецептурные

Безрецептурные

Курение

Алкоголь

Злоупотребление наркотическими препаратами

4. Предшествующие анестезии, хирургические вмешательства, роды

5. Семейный анамнез

6. Системы органов

Обще состояние (в том числе уровень актив- ности)

Система дыхания

Сердечно-сосудистая система

Почки

Желудочно-кишечный тракт

Кровь

Нервная система

Эндокринная система

Психический статус

Опорно-двигательная система

Кожа

7. Последний прием пищи или жидкости внутрь

II. Физикальное обследование

1 . Основные физиологические параметры

2. Дыхательные пути

3. Сердце

4. Легкие

5. Конечности

6. Неврологическое обследование

III. Лабораторные исследования (см. табл. 1-4)

IV. Оценка объективного статуса больного ASA

(см. табл. 1-5)

для решения вопросов об оптимальности состояния больного и необходимости дополнительной предоперационной подготовки. Основываясь на данных предоперационного обследования, анестезиолог должен обсудить с больным возможные варианты проведения анестезии. Окончательный план анестезии основывается на результатах обсуждения и пожеланиях больного (отраженных в информированном согласии; см. далее).

Анамнез

При сборе анамнеза следует подробно расспросить больного о жалобах, их характере и тяжести, а также получить представление о планируемом хирургическом, терапевтическом или диагностическом вмешательстве. Выясняют, лечится ли больной от каких-либо заболеваний, лечился ли раньше. Риск неблагоприятного взаимодействия лекарственных средств во время анестезии диктует необходимость тщательного изучения лекарственного анамнеза. Следует выяснить, подвержен ли больной таким вредным привычкам, как курение, алкоголизм, не употребляет ли наркотические препараты (например, марихуану, кокаин и героин). Предпринимают попытку различить истинную лекарственную аллергию (типичные симптомы — одышка и сыпь на коже) и непереносимость лекарственных средств (типичные симптомы — желудочно-кишечные расстройства). Детальный опрос о предшествующих операциях и анестезиях позволяет выявить, какие осложнения возникали у больного ранее. Семейный анамнез осложнений анестезий дает возможность предположить наследственную патологию, например злокачественную гипертермию (см. "Случай из практики", гл. 44). Подробный расспрос больного о состоянии органов и систем помогает обнаружить другие заболевания. Задают отдельные вопросы о состоянии систем дыхания, кровообращения, желез внутренней секреции, печени, почек и нервной системы. При выявлении нарушений необходимо более детальное обследование.

Физикальное обследование

Анамнез и физикальное обследование дополняют друг друга. Последнее помогает выявить отклонения, не обнаруженные при сборе анамнеза, в то время как анамнез позволяет сконцентрироваться на органах и системах, физикальное исследование которых является особенно актуальным. У больных без системных расстройств, не предъявляющих жалоб, измеряют основные физиологические показатели (артериальное давление, ЧСС, частоту дыхания и температуру), а также исследуют дыхательные пути, сердце, легкие и конечности с помощью осмотра, аускультации, пальпации и перкуссии. Краткое неврологическое обследование важно, если планируется проведение регионарной анестезии или при неврологическом заболевании в анамнезе. Следует изучить анатомические особенности больного, если предполагается выполнить блокаду периферического нерва, регионарную анестезию или инвазивный мониторинг: инфекция в зоне предполагаемого введения иглы или других инвазивных приспособлений, а также выраженные анатомические аномалии могут быть противопоказаниями для подобных вмешательств (см. гл. 6 и 16).

Важность исследования дыхательных путей переоценить невозможно. Отмечают шатающиеся или поврежденные зубы, наличие защитных прокладок, мостов и зубных протезов. Плохое прилегание анестезиологической маски можно прогнозировать при полном отсутствии зубов, а также при выраженных аномалиях лицевого отдела черепа. Прогностическими признаками затруднений при интубации трахеи являются микрогнатия (чрезмерно малое расстояние от подбородка до подъязычной кости), выдающиеся верхние резцы, большой язык, ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе или шейном отделе позвоночника, а также короткая шея (см. гл. 5).

Лабораторные исследования

Если у больного без системных расстройств и не предъявляющего жалоб не выявлено отклонений в анамнезе и при физикальном обследовании, то необходимость лабораторных исследований представляется сомнительной. Такие исследования дорогостоящи и редко изменяют ход предоперационной подготовки. Более того, выявленные отклонения от нормы часто игнорируются или же, наоборот, приводят к неоправданной задержке операции. Тем не менее из-за сложного парамеди-цинского окружения в США многие врачи продолжают назначать каждому больному исследования гематокритного числа и гемоглобина, анализ мочи, определение концентрации электролитов в плазме, коагулограмму, электрокардиограмму и рентгенографию грудной клетки.

По-настоящему ценны те исследования, результаты которых позволяют выявить наличие повышенного риска периоперационных осложнений ~ при условии, что обнаруженные отклонения могут быть устранены. Ценность теста при скрининге на какое-нибудь заболевание зависит как от чувствительности и специфичности теста, так и от распрос-траненности заболевания. Чувствительные тесты имеют низкую частоту получения ложноотрицательных результатов, в то время как специфичные тесты — низкую частоту получения ложноположи-тельных результатов. Распространенность заболевания варьируется в разных популяциях и часто зависит от пола, возраста, генетической предрасположенности и образа жизни. Таким образом, тестирование наиболее эффективно, когда чувствительный и специфичный тест применяется при высокой вероятности наличия предполагаемой патологии. Следовательно, лабораторное исследование основывается — в соответствии с данными анамнеза и физикального исследования — на характере сопутствующих заболеваний и проводимой медикаментозной терапии. Также должен приниматься во внимание и характер планируемого оперативного вмешательства. Например, определение гематокри-та показано при высоком риске интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии. Принципы лабораторного и инструментального обследования больных без системных расстройств и в отсутствие у них жалоб приведены в табл. 1-4.

Исключить наличие беременности раннего срока у женщин детородного возраста необходимо из-за высокого риска тератогенного влияния анестетиков на плод (см. гл. 43); тест состоит в обнаружении хо-рионального гонадотропина в моче или сыворотке. Обязательное тестирование на СПИД (основанное на обнаружении антител к ВИЧ) не стало общепринятой практикой. Исследования свертывающей системы крови и анализ мочи у больных без системных расстройств и не имеющих жалоб слишком дорогостоящи, малоэффективны и потому неоправданны.

⇐ Назад