Различных методик анестезии
в обсуждаемом клиническом случае?
Возможные анестезиологические альтернативы при лапароскопической операции включают местную инфильтративную анестезию с внутривенной седацией, эпидуральную или спинномозговую анестезию, а также общую анестезию. Местная анестезия ограниченно используется в основном при кратковременных гинекологических вмешательствах (лапароскопическая перевязка маточных труб, помещение яйцеклетки в маточную трубу) у здоровых молодых и настроенных на проведение этих манипуляций пациенток. Хотя местная анестезия с седацией обладает преимуществом быстрого пробуждения после операции, дискомфорт пациента и недостаточно хорошая визуализация органов брюшной полости исключают применение этой методики при лапароскопической холецистэктомии. Эпидуральная или спинномозговая анестезия — другая альтернатива при лапароскопи-ческих операциях; но для адекватной миорелакса-ции и предотвращения раздражения диафрагмы (обусловленного нагнетанием CO2) необходима высокая блокада. При высокой регионарной блокаде (уровень T2 сегмента спинного мозга) во время наложения пневмоперитонеума и в положешш Тренделенбурга под углом 20° к горизонтали компенсаторные возможности пациентки с ожирени-
ем и сопутствующим заболеванием легких вряд ли окажутся достаточными для увеличения спонтанной вентиляции до уровня, обеспечивающего нормокапнию. Кроме того, регионарная анестезия не предупреждает возникновение отраженной боли в плече, вызванной раздражением диафрагмы. Следовательно, в рассматриваемом случае методикой выбора является общая анестезия.
Показана ли при общей анестезии интубация трахеи?
Целесообразность интубации трахеи и ИВЛ продиктована многими обстоятельствами: высоким риском регургитации при возрастании внутри-брюшного давления во время наложения пневмоперитонеума; необходимостью управления вентиляцией для предотвращения гиперкапнии; потребностью обеспечения достаточно высокого пикового давления вдоха для осуществления адекватной вентиляции при пневмоперитонеуме; необходимостью миорелаксации, которая позволяет использовать меньшее давление при наложении пневмоперитонеума, обеспечивает лучшую визуализацию и предупреждает нежелательные движения пациента; установкой назогастрального зонда с целью снижения риска перфорации органов брюшной полости во время введения троакара, а также обеспечения лучшей визуализации. В рассматриваемом случае интубация трахеи у пациентки с ожирением уменьшает вероятность возникновения гипоксемии, гиперкапнии и аспирации.
Какой специальный мониторинг показан в рассматривамом случае?
PнтСО2 служит адекватным ориентиром для определения минутного объема дыхания, необходимого для поддержания нормокапнии. Подразумевается, что при лапароскопических вмешательствах у пациентов без сопутствующих заболеваний в большинстве случаев градиент между PaCO2 и PктСО2 постоянен. Если во время операции объем альвеолярного мертвого пространства изменяется, то это допущение неверно. Например, значительное уменьшение легочного кровотока увеличивает объем альвеолярного мертвого пространства, что "разбавляет" содержание выдыхаемого CO2 и таким образом понижает PIiTCO2. Подобный механизм может быть задействован при лапароскопии, если сердечный выброс падает из-за роста внутрибрюшного давления при наложении пневмоперитонеума, из-за положения пациента на операционном столе с приподнятым головным концом или вследствие газовой эмболии. Кроме
того, вздутие живота уменьшает растяжимость легких. Высокий дыхательный объем увеличивает пиковое давление вдоха и сопровождается выраженным колебательным движением операционного поля, в связи с чем предпочтительнее использовать низкий дыхательный объем и высокую частоту дыхания. Последние, в свою очередь, могут нарушить поступление проб альвеолярного газа к капнографу, что чревато ошибками в измерении PIiTCO2. Установлено, что во время лапароско-пических операций при сопутствующих заболеваниях сердца или легких PIiTCO2 недостоверно отражает напряжение CO2 в артериальной крови. Таким образом, при лапароскопических вмешательствах, проводимых на фоне сопутствующих заболеваний сердца или легких, следует установить артериальный катетер.
Какими осложнениями сопровождаются лапароскопические операции?
Введение троакара влечет за собой риск кровотечения (при повреждении крупного кровеносного сосуда) и перитонита (при повреждении полого органа). Выраженное интраоперационное кровотечение иногда остается незамеченным из-за плохой визуализации брюшной полости. Электрокоагуляция может вызвать ожог кишки и взрыв кишечного газа. Если игла для наложения пневмоперитонеума введена неправильно, то при нагнетании углекислого газа не исключено возникновение подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума или пневмоторакса. При таких осложнениях немедленно прекращают подачу закиси азота и насколько возможно снижают объем пневмоперитонеума (и, соответственно, сопряженное с ним внутрибрюшное давление). При данном осложнении продленная ИВЛ в ближайшем послеоперационном периоде позволяет улучшить состояние пациента.
Газовая эмболия легочной артерии, возникающая при непреднамеренном нагнетании CO2 в просвет вены, способна привести к гипоксемии, легочной гипертензии, отеку легких и депрессии кровообращения. В отличие от воздушной эмболии, при эмболии легочной артерии углекислым газом нередко наблюдается преходящее увеличение Pi-TCO2. Лечение состоит в немедленном устранении пневмоперитонеума, прекращении подачи закиси азота, установке катетера в центральную вену для аспирации газа, перевода больного в положение на левом боку с опущенным головным концом.
Стимуляция блуждающего нерва во время введения троакара, наложения пневмоперитонеума и при манипуляциях на органах брюшной полости влечет за собой риск возникновения брадикардии и даже асистолии. Обычно эти явления разрешаются спонтанно, но при необходимости нужно прекратить действие раздражающего фактора (устранить пневмоперитонеум) и ввести холинобло-каторы (атропин). Во время лапароскопической холецистэктомии артериальная гипотония развивается чаще, чем при открытой холецистэктомии. Для избежания этого осложнения рекомендуется инфузия жидкости в предоперационном периоде.
Лапароскопические операции, в отличие от открытых вмешательств, сопряжены с меньшей травмой мышц и менее интенсивными послеоперационными болями, но все же в первые сутки после операции может сохраняться дисфункция легких. Так, объем форсированного выдоха, форсированная жизненная емкость легких и максимальная объемная скорость потока после лапароскопической холецистэктомии снижаются на 25 %, а после открытой холецистэктомии — на 50 %. Причиной подобных нарушений становится растяжение диафрагмы при наложении пневмоперитонеума.
Несмотря на обязательное введение назогаст-рального зонда с целью декомпрессии желудка, после лапароскопическртх операций часто возникают тошнота и рвота. Рекомендуется фармакологическая профилактика.
Избранная литература
Brown D. L. (ed.). Risk and Outcome in Anesthesia, 2nd ed. Lippincott, 1992.
Cheng E. Y., Kay J. Manual of Anesthesia and the Medically Compromised Patient. Lippincott, 1990.
Katz J., Benumof J., Kadis L. B. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd ed. Saunders, 1990.
Morgan G. E. Anesthehic Considerations. Chapter 2. In: Minimally Invasive Surgery of the Foregut, Peters J. H., De-Meester T. R. (eds). Quality Medical Publishing, 1994.
Nunn J. F. Applied Respiratory Physiology, 4th ed. Butterworths, 1993.
Stocking R. K., Dierdorf S. F., McCammon R. L. Anesthesia and Coexisting Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.
Анестезия
В торакальной хирургии