Концентрация кальция в плазме
В норме концентрация кальция в плазме составляет 8,5-10,5 мг/100 мл (2,1-2,6 ммоль/л). Приблизительно 50 % кальция плазмы находится в свободной ионизированной форме, 40 % связано с белками (восновном с альбумином) и 10 % — с анионами (с цитратом и аминокислотами). Физиологически активным является свободный ионизированный кальций, величина концентрации которого ([Ca2+]) наи-
более ваясна в клинической практике. В норме [Ca2+] равна 4,5-5 мг/100 мл (2,2-2,5 мэкв/л, или 1,1-1,25 ммоль/л). Изменение концентрации альбумина в плазме влияет на общую концентрацию кальция, но не на концентрацию ионизированного кальция: при изменении концентрации альбумина в плазме на 1 г/100 мл общая концентрация кальция изменяется в том же направлении на 0,8-1 мг/100 мл.
Изменение рН непосредственно влияет на степень связывания кальция с белками и, таким образом, на концентрацию ионизированного кальция. Уменьшение рН плазмы на каждые 0,1 сопровождается увеличением концентрации ионизированного кальция на 0,16 мг/100 мл; соответственно, при повышении рН плазмы на каждые 0,1 концентрация ионизированного кальция уменьшается на 0,16 мг/1 OO мл.
Регуляция внеклеточной концентрации ионизированного кальция
Поступление кальция во внеклеточную жидкость происходит либо при всасывании из кишечника, либо в результате резорбции из костной ткани; не более 0,5-1 % кальция костей участвует в обмене с внеклеточной жидкостью. Кальций может покидать внеклеточное пространство за счет: 1) депонирования в костях; 2) экскреции с мочой; 3) секреции в ЖКТ и 4) экскреции с потом. Внеклеточная концентрация ионизированного кальция регулируется ПТГ, витамином D и кальцитонином. Эти гормоны оказывают действие на кости, дистальные почечные канальцы и тонкую кишку.
Главнъш регулятором концентрации Ca2+ в плазме является ПТГ. Снижение концентрации Ca2+ в плазме стимулирует секрецию ПТГ, а повышение — ин-гибирует. ПТГ оказывает следующие эффекты: 1) мобилизует кальций из костей; 2) стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных почечных канальцах; 3) опосредованно увеличивает всасывание кальция в тонкой кишке путем ускорения синтеза 1,25-дигидроксихолекальциферола в почках.
В организме существует несколько форм вита-мина D, но максимальной биологической активностью обладает 1,25-дигидроксихолекальциферол. В ходе метаболизма холекальциферол (большей частью эндогенный) превращается в печени в 25-холекальциферол, который затем в почках преобразуется в 1,25-дигидроксихолекальцифе-рол. Секреция ПТГ и гипофосфатемия усиливают второй этап (почечный) метаболического превращения. Витамин D стимулирует всасывание кальция в кишечнике, способствует действию ПТГ на кости и увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах почек.
Кальцитонин — это полипептидный гормон, который вырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы. Гиперкальциемия стимулирует секрецию кальцитонина, а гипокаль-циемия, наоборот, угнетает. Кальцитонин подавляет резорбцию костей и стимулирует почечную экскрецию кальция.
Гиперкальциемия
Гиперкальциемия возникает при многих заболеваниях (табл. 28-11). При первичном гипер-паратиреозе секреция ПТГ повышена и не зависит от концентрации Ca2+. Напротив, при вторичном гиперпаратиреозе (хроническая почечная недостаточность или нарушение всасывания кальция) концентрация ПТГ повышена вследствие хронической гипокальциемии (гл. 32). Иногда устойчивый вторичный гиперпаратиреоз приводит к автономной секреции ПТГ с последующей нормализацией или повышением [Ca2+] (третичный гиперпаратиреоз).
При злокачественных новообразованиях ги-перкальциемия способна возникать независимо от наличия метастазов в костях. Основную роль в этом процессе играет прямая деструкция костной ткани или секреция гуморальных медиаторов гиперкальциемии (ПТГ-подобные вещества, цито-кины или простагландины). Гиперкальциемия вследствие повышенного вымывания кальция pis костей наблюдается и при доброкачественных состояниях (например, болезни Педжета, длительной иммобилизации). Повышенное всасывание кальция в кишечнике может сопровождаться ги-
ТАБЛИЦА 28-11. Причины гиперкальциемии
| Гиперпаратиреоз Первичный Третичный Злокачественные новообразования Передозировка витамина D Передозировка витамина А Болезнь Педжета Гранулематозные заболевания Саркоидоз Туберкулез Длительная иммобилизация Молочно-щелочной синдром Тиреотоксикоз Надпочечниковая недостаточность Побочное действие лекарственных препаратов Тиазидные диуретики Литий |
перкальциемией при молочно-щелочном синдроме (значительное увеличение поступления кальция), гипервитаминозе D или гранулематозных заболеваниях (высокая чувствительность к витамину D). Механизм развития гиперкальциемии при других заболеваниях не изучен.