Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке. Контактная информация
Контактная информация
Адрес проживания:
2.1. Страна ________________________________________________________________________________
2.2. Почтовый индекс ____________________________________________________________________ / не знаю 
2.3. Штат/Край/Область __________________________________________________________________ / нет
2.4. Город ________________________________________________________________________________________
2.5. Улица ________________________________________________________________________________________
2.6. Дом, кв. _______________________________________________________________________________________
2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да Нет
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
2.7.1.1. Почтовый адрес:
2.7.1.1. Страна ________________________________________________________________________
2.7.1.2. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю
2.7.1.3. Штат/Край/Область _____________________________________________________ / нет
2.7.1.4. Город __________________________________________________________________________
2.7.1.5. Улица __________________________________________________________________________
2.7.1.6. Дом, кв. _________________________________________________________________________
2.8. Телефоны (с кодом):
2.8.1. Домашний _______________________________________________________________________________
2.8.2. Рабочий ____________________________________________________________________________ / нет 2.8.3. Сотовый ____________________________________________________________________________ / нет
2.9. Адрес электронной почты ___________________________________________________________________ / нет
Паспорт
3.1. Номер паспорта ________________________________________________________________________________
3.2. Место выдачи паспорта _________________________________________________________________________
3.3. Дата выпуска паспорта _________________________________________________________________________
3.4. Дата окончания срока действия паспорта __________________________________________________________
3.5. Был ли Ваш паспорт когда-либо украден или утерян? Да Нет
Если ответили «ДА», то ответьте на следующие вопросы:
3.9.1. Номер утерянного паспорта: ___________________________________________________ / не знаю
3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _____________________________________________________
3.9.3 Поясните--------------------------------------
Цель поездки
4.1.Укажите цель поездки в США:
Кратковременная деловая поездка/конференция (В1)
Туристическая поездка/медицина (В2)
Кратковременная деловая/частная поездка (В1/ В2)
4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да Нет
Если Вы ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.1. Дата въезда в США_________________________________________________________________
4.2.2. Номер рейса _______________________________________________________________________
4.2.3. Город прибытия ____________________________________________________________________
4.2.4. Дата выезда из США ________________________________________________________________
4.2.5. Номер рейса _______________________________________________________________________
4.2.6. Город вылета _______________________________________________________________________
4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые вы хотите посетить в США:___________________
___________________________________________________________________________________
4.2.8. Город/Штат:________________________________________________________________________
Если Вы ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.9. Предполагаемая дата въезда в США ____________________________________________________
4.2.10. Предполагаемый срок пребывания в США _____________________________________________
4.3. Адрес по которому Вы планируете остановиться в США:
4.3.1. Штат ______________________________________________________________________________
4.3.2. Почтовый индекс __________________________________________________________ / не знаю
4.3.3. Город ______________________________________________________________________________
4.3.4. Улица ______________________________________________________________________________
4.3.5. Дом, кв. ____________________________________________________________________________
4.5. Данные человека/организации оплачивающей Вашу поездку:
Самостоятельно
Другой человек
Организация
Если Вы ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.1. ФИО человека оплачивающего Вашу поездку ____________________________________________
4.5.2. Номер телефона _____________________________________________________________________
4.5.3. Адрес электронной почты _______________________________________________________ /нет
4.5.4. Отношение к Вам:
Ребенок
Родитель
Супруг
Другой родственник
Друг
Другое
4.5.5. Является ли адрес человека оплачивающего Вашу поездку Вашим адресом? Да Нет
Если Вы ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы о спонсоре поездки:
4.5.5.1. Страна _________________________________________________________________________
4.5.5.2. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю
4.5.5.3. Штат/Край/Область ______________________________________________________________
4.5.5.4. Город __________________________________________________________________________
4.5.5.5. Улица __________________________________________________________________________
4.5.5.6. Дом, кв. _________________________________________________________________________
Если Вы ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.5. Наименование организации/компании, оплачивающей Вашу поездку______________________
4.5.6. Номер телефона ___________________________________________________________________
4.5.7. Отношение к Вам:
Работодатель
Другое
Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке
5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
5.1. Выезжаете ли вы в составе группы или организации? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
5.1.1.Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США __________________
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
5.1.2. ФИО выезжающего с Вами _________________________________________________________
По отношению к Вам:
Родитель
Ребенок
Супруг
Другой родственник
Друг
Деловой партнер
Другое
6. Информация о предыдущих поездках
6.1. Бывали ли Вы ранее в США? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
6.1.1. Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:
6.1.1.1. Дата прибытия ____________________________________________________________
6.1.1.2. Срок пребывания __________________________________________________________
6.2. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительское удостоверение? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
6.2.1. Номер удостоверения ___________________________________________________ не знаю
6.2.1. Штат в котором было выдано удостоверение_________________________________________
6.3. Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
6.3.1. Информация о предыдущих визах в США:
6.3.2. Дата выдачи последней визы ______________________________________________________
6.3.3. Номер визы ___________________________________________________________ / не знаю
6.4. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? Да Нет
6.5. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и является ли
данная страна страной Вашего постоянного места жительства? Да Нет
6.6. Проходили ли вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да Нет
6.7. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена? Да Нет
Если ответили «Да», то укажите в каком году Ваша виза была утеряна/украдена ______________
6.8. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните________________________________________________________
6.9. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо
отозвано ваше заявление на въезд в США? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните________________________________________________________
6.9.1 Подавал ли кто-нибудь когда-либо иммиграционную петицию от Вашего имени в службу иммиграции
и гражданства США? Да---- Нет----
Если ответили «Да», то поясните-------------------------------------------------------------------------------------------
7. Информация о приглашающей стороне в США
7.1. Контактное лицо:
7.1.1. ФИО ________________________________________________________________ / не знаю
7.1.2. Организация _________________________________________________________ / нет
7.1.3. Отношение к Вам:
Родственник
Супруг
Друг
Деловой партнер
Работодатель
Учебное заведение
Другое
7.2. Адрес и телефон контактного лица/организации в США:
7.2.1. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю
7.2.2. Штат __________________________________________________________________________
7.2.3. Город ______________________________________________________________
7.2.4. Улица __________________________________________________________________________
7.2.5. Дом, кв. ________________________________________________________________________
7.2.6. Телефон ________________________________________________________________________
7.2.7. Адрес электронной почты _________________________________________________________
8. Информация о членах семьи: родственники
8.1. ФИО отца(заполняется обязательно)_____________________________________________ / не знаю
8.2. Дата рождения ______________________________________________________________ / не знаю
8.3. Находится ли Ваш отец в США? Да Нет
Если ответили «ДА», то укажите статус:
8.3.1. Статус пребывания отца:
Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)
Не иммиграционная виза
Другое/ Не знаю
8.4. ФИО матери (заполняется обязательно)_________________________________________ / не знаю
8.5. Дата рождения ______________________________________________________________ / не знаю
8.6. Находится ли Ваша мать в США? Да Нет
Если ответили «ДА», то укажите статус:
Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)
Не иммиграционная виза
Другое/ Не знаю
8.7. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
8.7.1. ФИО _______________________________________________________________________
8.7.2. Степень родства по отношению к Вам
Супруг
Жених/Невеста
Ребенок
Брат/Сестра
8.7.3. Укажите статус Ваших родственников:
Статус пребывания отца
Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)
Не иммиграционная виза
Другое/ Не знаю
8.8. Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США? Да Нет
9. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга
( заполняется, если женат/замужем, гражданский брак, в разводе или вдовец/вдова)
Дополнительные вопросы, если отмечено «в разводе» (заполняется на каждого супруга)
1) сколько у Вас было супругов ---
2) дата вступления в брак(число,месяц,год)-----------------------------
3) дата расторжения брака(число,месяц,год)----------------------------
4) чем закончился брак----------------------------------------------------------------------------------
5) страна, в которой брак был расторгнут-----------------------
9.1. ФИО (включая девичью) ______________________________________________________________
9.2. Дата рождения ______________________________________________________________________
9.3. Гражданство___ _____________________________________________________________________
9.4. Место рождения:
9.4.1. Страна ____________________________________________________________________
9.4.2. Город _____________________________________________________________________
9.7. Адрес супруга/супруги:
Такой же, как домашний адрес
Такой же, как почтовый адрес
Такой же как контактный адрес в США
Я не знаю
Другой
Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги:
9.7.1. Страна _____________________________________________________________
9.7.2. Почтовый индекс __________________________________________ / не знаю
9.7.3. Штат/Край/Область _________________________________________ / нет
9.7.4. Город ______________________________________________________________
9.7.5. Улица ______________________________________________________________
9.7.6. Дом, кв. ____________________________________________________________
10. Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время (заполняется от 14 лет)
10.1. Предоставьте следующую информацию о вашей работе/ учебе в настоящее время:
Сельское хозяйство
Артист/Исполнитель
Бизнес
Коммуникации
Компьютерные науки
Кулинария/Пищевой сервис
Образование
Инженер
Правительство
Домашнее хозяйство
Юриспруденция
Медицина/Здоровье
Военное дело
Натуральные науки
Безработный
Физические науки
Религиозная должность
Исследования
Пенсия
Социальные науки
Студент
Другое
Если ответили «Другое», то поясните ____________________________________________
10.2. Название компании-работодателя/учебного заведения_____________________________________
10.3. Адрес компании-работодателя/учебного заведения:
10.3.1. Страна ___________________________________________________________________
10.3.2. Почтовый индекс ________________________________________________ /не знаю
10.3.3. Штат/Край/Область ______________________________________________ / нет
10.3.4. Город ____________________________________________________________________
10.3.5. Улица ____________________________________________________________________
10.3.6. Дом, офис _________________________________________________________________
10.4. Размер месячной зарплаты в местной валюте ___________________________________ /не знаю
10.5. Предоставьте краткое описание Ваших обязанностей ______________________________________
11. Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках
Предоставьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет (если относится):
11.1 Работали ли Вы ранее? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
11.1.1. Компания-работодатель ____________________________________________________
11.1.2. Фактический адрес работодателя:
11.1.2.1. Страна _____________________________________________________________
11.1.2.2. Почтовый индекс _________________________________________ /не знаю
11.1.2.3. Штат/Край/Область _______________________________________ /нет
11.1.2.4. Город _____________________________________________________________
11.1.2.5. Улица _____________________________________________________________
11.1.2.6. Дом, офис __________________________________________________________
11.1.2.7. Телефон ____________________________________________________________
11.1.2.8. Название занимаемой должности _______________________________________
11.1.2.9. ФИО руководителя ___________________________________________________
11.1.2.10. Дата поступления в должность ________________________________________
11.1.2.11. Дата увольнения ____________________________________________________
11.1.2.12. Опишите кратко свои обязанности _____________________________________
11.2. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы?( Предоставьте информацию о всех учебных заведениях) Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
11.2.1. Наименование учебного заведения __________________________________________________
11.2.2. Страна _________________________________________________________________________
11.2.3. Почтовый индекс ______________________________________________________ /не знаю
11.2.4. Штат/Край/Область ____________________________________________________ /нет
11.2.5. Город _________________________________________________________________________
11.2.6. Улица _________________________________________________________________________
11.2.7. Дом, офис _____________________________________________________________________
11.2.8. Специализация _________________________________________________________________
11.2.9. Дата поступления в учебное заведение _____________________________________________
11.2.10. Дата окончания обучения _______________________________________________________
12. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках
12.1. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да Нет
Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили
_________________________________________________________________________________________
12.2. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной,
общественной или благотворительной организации?Да Нет
Если ответили «Да», то представьте список названий организаций
_________________________________________________________________________________________
12.3. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области
вооружения, взрывчатых веществ или в ядерных, биологических или химических областях? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните:
________________________________________________________________________________________
12.4 Проходили ли Вы службу в армии? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
12.4.1. Страна, в которой Вы проходили службу (современное название) ______________________
12.4.2. Род войск _______________________________________________________________________
12.4.3 Звание/должность ________________________________________________________________
12.4.4. Военная специальность ___________________________________________________________
12.4.5. Дата начала службы ______________________________________________________________
12.4.6. Дата окончания службы ___________________________________________________________
12.5 Укажите, на каких языках Вы говорите____________________________________________________