Показания для хирургического лечения геморрагического инсульта
Цели хирургического лечения:
а) уменьшение масс-эффекта
б) снижение локального и общего внутричерепного давления
в) уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ.
Задачи хирургического лечения:
а) Максимально полное удаление сгустков крови
б) Минимальное повреждение окружающей паренхимы мозга.
А. Уровень I
Пациенты с кровоизлияниями в мозжечке объемом > 3 см у которых наблюдается отрицательная неврологическая динамика или у которых имеется компрессия ствола с/или гидроцефалией в результате окклюзии желудочков должны быть подвергнуты экстренной операции удаления гематомы с последующим дренированием желудочков с установкой датчика ВЧД.
В. Уровень II
Хотя стереотаксическое введение фибринолитиков в область кровяного сгустка в течение 72 часов от начала кровоизлияния способствует разжижжению гематомы и снижает риск смертности, повторное кровоизлияние более вероятно и функциональные исходы не были улучшены, тем не менее преимущества этого метода еще не определены. Полезность малоинвазивных операций удаления гематом с использованием различных механических устройств и/или эндоскопии ожидает результатов завершения клинических исследований, их польза в настоящее время не известна. Пациенты с лобарными супратенториальными гематомами, расположенными в пределах 1 см от поверхности коры мозга, могут иметь пользу от удаления гематомы путем стандартной краниотомии.
С. Уровень III
Рутинное удаление супратенториальных гематом путем стандартной краниотомии в течении 96 часов от начала кровоизлияния не рекомендуется (за исключением лобарных гематом, расположенных в пределах 1 см от поверхности коры мозга).
Показания к временным параметрам для операций
А. Уровень I
Для обоснования рекомендации уровня I по этому вопросу недостаточно данных.
В. Уровень II
Нет явных доказательств в пользу преимуществ ультра-ранних краниотомий для улучшения функциональных исходов или снижения летальности. Удаление гематом в пределах 12 часов, особенно с использованием малоинвазивных методик, имеет сведения в пользу этой методики, однако количество пациентов, оперированных в эти сроки невелико. Ранние краниотомии могут сопровождаться повышенным риском повторных кровотечений.
С. Уровень III
Отсроченная эвакуация гематом с использованием краниотомии может быть в редких случаях использована, если имеются явные предпосылки в пользу операции. Однако у коматозных пациентов с глубинными гематомами, удаление гематом с использованием краниотомий может фактически ухудшить исходы и не рекомендуется.
10. Индикаторы эффективности лечения:
Регресс основных клинических критериев, заживление операционной раны
Список использованной литературы
1. Гринь А. А., Крылов В. В. Хирургия травматических внутричерепных оболочечных гематом малого объема (до 50смЗ) супратенториальной локализации // Нейрохирургия. 2002. - № 1. -С. 31-38.
2. Данчин А. Г., Хрипунов А. Н., Данчин А. А., Литвин А. О. Применение фибринолитических средств при удалении внутримозговых гематом // Материалы III Съезда нейрохирургов России ( СПб., 2002 г. ). С. 313-314.
3. Елфимов А. В., Ключевский В. В., Филиппов И. В. Анализ результатов удаления осложненных спонтанных внутримозговых гематом с использованием фибринолитиков. // Материалы IVмеждународного симпозиума : Новые технологии в нейрохирургии . -2004.-С. 114-115.
4. Крылов В. В., Гусев С. А., Титова Г. П., Гусев А. С. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии : Клинический атлас. -М., : Макцентр, 2000. 191с.
5. Крылов В. В., Дашьян В. Г., Парфенов А. JI. и др. . Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2007. - № 2. - С. 3-9.
6. Akisu М., Yalaz М., Arslanoglu S., Kultursay N. Intraventricular administration of recombinant tissue plasminogen activator for intraventricular hemorrhage in the newborn // Neurosurg. Rev. 2003, oct. - Vol. 26. - № 4 - P. 266 - 268.
7. Alberts M.J. Hyperacute stroke therapy with tissue plasminogen activator // Am. J Cardiol. 1997. - Vol. 80. - № 28. - P. 29 - 39.
8. Athiappan S., Muthakumar N., Srinivasan U.S. Influence of basal cisterns, midline shift and pathology on outcome in head injury // Ann. Acad. Med. Singapore. 1993. - Vol. 22. - № 3. - P. 452 - 455.
9. Awasty D., Kruse J. Intrathecal Urokinase treatment for intraventricular hemorrhage Electronic resourse . // Access : http://www. medschool.lsuhsc.edu/neurosurgery/nervecenter/ ITUKIVH.html
10. Barr J. D., Horownitz M. B., Mathis J. M., Sclabassi R. J., Yonas H. Intraoperative urokinase infusion for embolic stroke during carotid endarterectomv // Neurosugery. 1995. - Vol. 36. - P. 606 - 611.
11. Brott T.G., Haley E.C. Jr, Levy D.F. et al. . Urgent therapy for stroke. Part I: pilot study of tissue plasminogen activator administration within 90 minutes // Stroke. 1992. - Vol. 23. - P. 632 - 640.
12. Список разработчиков:
Адильбеков Ержан Боранбаевич – заведующий операционным отделением АО «Республиканский научный центр нейрохирургии».