Хирургическое вмешательство
Показания к экстренной или неотложной операции:
• Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита
• Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия
• Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой
• Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий
• Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти
• Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.
Относительные показания к операции
• Резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы
• Выраженный болевой синдром
• Значительное ограничение движений в суставе
• Тяжёлая деформация суставов.
Основные виды оперативного лечения:протезирование суставов, синовэктомия, артродез.
Рекомендации по периоперационному ведению пациентов:
Ацетилсалициловая кислота (риск кровотечений) – отменить за 7-10 дней до операции;
Неселективные НПВП (риск кровотечений) – отменить за 1-4 дня (в зависимости от Т1/2 ЛС);
Ингибиторы ЦОГ-2 можно не отменять (риск кровотечения отсутствует).
Глюкокортикоиды (риск недостаточности коры надпочечников):
• Небольшая хирургическая операция: 25 мг гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона в/в в день операции;
• средняя хирургическая операция- 50-75 мг гидрокортизона или 10-15 мг метилпреднизолона в/в в день операции и быстрая отмена в течение 1-2 дней до обычной дозы,
• большая хирургическая операция: 20-30 мг метилпреднизолона в/в в день процедуры; быстрая отмена в течение 1-2 дней до обычной дозы;
• критическое состояние – 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 ч.
Метотрексат – отменить при наличии следующих факторов: ♦ пожилой возраст ♦ почечная недостаточность ♦ неконтролируемый сахарный диабет ♦ тяжёлое поражение печени и лёгких ♦ приём ГК > 10 мг/сут. Продолжить приём в прежней дозе через 2 нед после операции.
Сульфасалазин и азатиоприн–отменить за 1 день до операции, возобновить приём через 3 дня после операции.
Гидроксихлорохинможно не отменять.
Инфликсимабможно не отменять или отменить за неделю до операции и возобновить приём через 1-2 нед после операции.
14.4. Профилактические мероприятия: отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных анти-ЦЦП позитивным РА.
Профилактика туберкулёзной инфекции:предварительный скрининг пациентов позволяет снизить риск развития туберкулеза на фоне лечения инфликсимабом; у всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих лечение следует провести рентгенологическое исследование лёгких и консультацию фтизиатра; при положительной кожной пробе (реакция >0,5 см) следует провести рентгенологическое исследование лёгких. При отсутствии рентгенологических изменений следует провести лечение изониазидом (300 мг) и витамином В6 в течение 9 мес., через 1 мес. возможно назначение инфликсимаба; при положительной кожной пробе и наличии типичных признаков туберкулёза или кальцифицированных лимфатических узлов средостения до назначения инфликсимаба необходимо провести не менее чем 3-месячную терапию изониазидом и витамином Вб. При назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование печёночных ферментов.
Дальнейшее ведение
Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:
· своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
· распознавание осложнений лекарственной терапии;
· несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения – независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
· тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА и профилактика побочного действия лекарственной терапии;
· посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.
Каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).
Ведение пациентов с РА на фоне беременности и кормления грудью:
Избегать приёма НПВП, особенно во II и III триместрах беременности.
Исключить приём БПВП.
Можно продолжить лечение ГК в минимально эффективных дозах.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: достижение клинико-лабораторной ремиссии.
В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии Европейской лиги ревматологов (таб. 9), по которым регистрируется (%) улучшения следующих параметров: ЧБС; ЧПС; Улучшение любых 3 из следующих 5 параметров: общая оценка активности заболевания пациентом; общая оценка активности заболевания врачом; оценка боли пациентом; опросник оценки состояния здоровья (HAQ); СОЭ или СРБ.
Таблица 9. Критерии Европейской лиги ревматологов ответа на терапию
| DAS28 | Улучшение DAS28 по сравнению с исходным >1.2 >0.6 и ≤1.2 ≤0.6 | ||
| ≤3.2 | хороший | ||
| >3.2 и ≤5.1 | умеренный | ||
| >5.1 | отсутствие |
Минимальной степенью улучшения считается эффект соответствующий 20% улучшению. По рекомендациям Американского колледжа ревматологов достижение эффекта ниже 50% улучшения (до 20%) требует коррекции терапии в виде изменения дозы БПВП или присоединения второго препарата.
При лечении БПВП возможны варианты результатов лечения:
1. Снижение активности до низкой или достижение ремиссии;
2. Снижение активности без достижения низкого ее уровня;
3. Минимальное улучшение или его отсутствие.
При 1-ом варианте лечение продолжается без изменений; при 2-ом – нужно менять БПВП, если степень улучшения параметров активности не превышает 40-50% или присоединение к БПВП при 50% улучшении другого БПВП или ГИБП; при 3-ем – отмена препарата, подбор другого БПВП.