Хх - оптимальными считаются значения ниже максимумапо ИСО
40ГЛАВА 2
Анализируя данные таблицы, следует отметить, что скруч:
вающий момент и угловое отклонение инструментов фирм VDW в несколько раз превосходят значения ИСО, а сгибател] ный момент значительно ниже стандарта, что свидетельствует высоком качестве материала, из которого изготовлены эндодо] тические инструменты. Отсюда вытекает важность рекомен,? ций ИСО по методике применения инструментов К-типа ( ример, К-файл, флексикат файл, нитифлекс файл, апикадьн] К-ример), которые при введении в корневой канал нужно б] щать по часовой стрелке, в то же время вращение против ча< вой стрелки не допускается более чем на четверть оборота.
Цифровые значения таблицы 6 свидетельствуют также, 1 если сгибающий момент небольших размеров Н-файлов име достаточный запас прочности, то скручивающий момент мал! и средних размеров Н-файлов фирмы VDW приближается стандарту.
Это еще раз подчеркивает, что при работе с Н-файлами лесообразно применять только возвратно-поступатель движения (вдоль оси корневого канала) и ни в коем случ нельзя допускать вращательных движений инструмента, т
как это может привести к его поломке.
К сожалению, автор не располагает данными о физическ< характеристике эндодонтических инструментов, выпускаема другими зарубежными фирмами и отечественными заводами.
Из собственных практических наблюдений по применен»! различных видов инструментов могу лишь сказать, что мехам ческие свойства эндодонтических инструментов разных фир мало чем отличаются друг от друга. Что касается некоторых в1 дов отечественных инструментов, то о дрильборе можно ею зать, что он выдерживает более высокую механическую нагру;
ку, чем подобные инструменты зарубежного производства, тг как его изготавливают из углеродистой стали. Хотя это, повт< ряю, только наблюдения практического врача, не подтвержде] ные серьезными научными исследованиями.
На рис. 10в показанрашпиль (Rasp, rat tail), код 454, си] вол — восьмиугольная звездочка с прямыми углами. У рашп
ГЛАВА 2 41
пя имеется 50 прочных маленьких зубцов, расположенных под углом к основной оси. Длина зубцов составляет одну треть диаметра стержня. Благодаря спиралевидному расположению зубцов рабочая нагрузка распределяется равномерно и инструмент очень эффективен при обработке дентина. Рашпиль выпускают 6-ти размеров ИСО (от 1 до 6). Каждый размер имеет свой цветовой код (1-й — белого цвета, 2-й желтый, 3-й — красный, 4-й — синий, 5-й — зеленый, 6-й черный) (см. приложение 1).
Кроме рашпиля на рис. Юг показанпульпэкстрактор(BarbedBroaches), код 455, символ — восьмиугольная звездочка с острыми углами. Пульпэкстрактор предназначен для экстирпации пульпы. Он похож на рашпиль, но имеет 40 зубцов, которые спиралевидно расположены на конусообразном стержне. Размер зубцов равен половине диаметра стержня. В отличие от рашпиля зубцы имеют косое расположение и обладают небольшой подвижностью. При погружении в канал они прижимаются к стержню, а при выведении из канала — распрямляются, захватывая ткань пульпы. Пульпэкстракторы выпускают 7 размеров ИСО (от 0 до 6). Каждый размер, как и у рашпиля, имеет цветовой код (0 — сиреневого цвета, 1-й — белого, 2-й — желтого, 3-й — красного, 4-й — синего, 5-й — зеленого, 6-й — черного цвета). Размеры рашпиля и пульпэкстратора отличаются от инструментов К-типа, применяемых для расширения корневых каналов (К-римеры, К-файлы, флексикат файлы, нитифлекс файлы, хедстрем файлы). Поэтому, после «взрыхления» корневых каналов рашпилем для предотвращения заклинивания инструментов К-типа следует использовать более тонкие К-файлы одинаковой цветовой маркировки с рашпилем.
На рис. 13 представленыглубиномер (а), корневая игла дляватных турунд(б), граненная корневая игла Миллера (в) иочистительканала (клинсер) (г). Глубиномер (код — 456), как и игла Миллера (код — 457) предназначен для определения проходимости и направления канала, раскрытия устьев облите-рированных каналов и рентгенологического метода определения оценки длины корневых каналов. Глубиномеры выпускают-
i > a
-i, (f —————————.1 _j 6
mwm i -———'» ^ г
Рис. 13. Эидодонтический инструментарий для определения глубины канала, очистки, расширения и медикаментозной обработки корневых каналов:
а) Smooth broaches (глубиномер круглый);
б) корневая игла для ватных турунд;
в) корневая игла Миллера (глубиномер граненный);
г) Barbed broaches (Cleanser, клинсер).
ГЛАВА 2 43
ся 7-ми размеров (от 0 до 6-го, с диаметром верхушки инструмента 0,10 мм, 0,12 мм, 0,14 мм, 0,17мм, 0,20 мм, 0,25 мм, 0,30 мм). Цветовой код разных размеров глубиномеров совпадает с цветовой маркировкой размеров рашпилей и пульпэкстракто-ров (0-й размер — сиреневого цвета, 1-й — белого, 2-й — желтого, 3-й — красного, 4-й — синего, 5-й — зеленого, 6-й — черного цвета).
Корневая игла для ватныхтурунд (код, — 460), кроме тех же задач, что и у глубиномера, предназначена для внесения лекарственных средств на ватных турундах и с их помощью — вы-сушивания корневых каналов. Поверхность круглого глубиномера гладкая. Корневая игла для ватных турунд на поперечном сечении округлая, но имеет зигзагообразные насечки, из-за которых намотанная на рабочую поверхность вата не смещается при погружении в канал.
Граненная иглаМиллера имеет квадратное сечение. Вершина всех диагностических игл закруглена и легко вводится в канал. Длина рабочей части этих инструментов равняется 10,5 мм, рабочая длина 25,5 мм, общая длина 50мм.
Корневая игла для ватных турунд и граненная корневая игла Миллера выпускается трех размеров (2, 3, 4 размеры с диаметром верхушки 0,14 мм, 0,17мм, 0,20 мм). Цветовой код корневых игл совпадает с цветовым кодом и размерами глубиномера (2-й — желтого цвета, 3-й — красного, 4-й — синего цвета).
На рис. 14 показанК-ример (а) и К-файл(б) для машинного применения, которые можно использовать в обычных понижающих наконечниках с вращательными движениями (маркировка зеленого цвета).
Например, эндодонтическийнаконечник ММ10 Е (Франция) с редукцией скорости 6:1 илинаконечник Endo Lift M4фирмы Керр (США).
С их помощью можно добиться оптимальных для эндодон-тических манипуляций оборотов (200—400 об/мин).
К-римеры и К- файлы машинного применения выпускаются 13-ти размеров (от 10 до 80 номера) с длиной рабочей части 21, 25 и 28мм и предназначены для расширения корневых кана-
Рис. 14. Эидодонтический инструментарий для очистки и расширения корневых каналов машинного применения:
а) Engine reamers (машинный ример);
б) Engine files;
в) Engine H-files (для специального наконечника с возвратно-поступательным движением);
г) Ultrasonic files (файл для ультразвукового расширения корневого канала).
ГЛАВА 2 45
лов. Кроме этого, на рис. 14 показан Н-файл (в), который можно использовать только в специальных эндодонтических наконечниках с возвратно-поступательным движением (маркировка желтого цвета). Например, эндодонтический наконечник W and H (Австрия) с редукцией скорости 4:1, а также понижающий угловой наконечник фирмы SET «Canal Leader 2000» и эндокомплект «Т1 Титан» фирмы Сименс, работающих по системе Canal leader (более подробное описание и их характеристика работы см. на стр. 86). На рис. 14 представлен также эндодонтический инструмент для ультразвуковой обработки канала (г) (ультрасоник файл), который выпускается двух типов (типа К-файла и с алмазным покрытием рабочей части). Обе разновидности ультрасоник файла служат для расширения корневого канала и применяются в специальных УЗ аппаратах типа Кави Эндо (Дентсплай), Енак (Осада) и других.
К-римеры и К-файлы машинного применения, как уже было сказано, изготавливаются в варианте 2% конусности (рис. 15).
Рис. 15. Схематическое изображение «конусности» эндодоитических инструментов К-типа (а), а также Профайлов 04 (6) и 06 (в).
При вращении в корневом канале они испытывают очень большую нагрузку на вершине инструмента, что может привести к ;го поломке. С целью устранения этого и других недостатков рирма Tulsa Dental Products, недавно вошедшая в корпорацию
46 ГЛАВА 2
Dentsply, разработала особый вид вращающихся машинных эн додонтических инструментов —Profile 04 Taper Series 2 Rotary Instruments.
Профайлы 04 серии 29 изготавливаются из никель-титано вого сплава (никель — 54%, титан — 46%), обладающего особой гибкостью и прочностью, имеют V-образные плоские грани препятствующие самонарезанию инструмента в канале и npе дотвращающие возникновение уступов и сколов дентина, а же лоба между гранями способствуют хорошей эвакуации содер жимого канала (рис. 16). Пассивная форма верхушки (БА"
|
Рис. 16. V-образное поперечное сечение Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments:
а) — плоские грани инструмента; ;
б) — желоб для наполнения содержимого корневого канала .
тип) позволяет работать Профайлами даже в очень сильно ис кривленных корневых каналах. И, главное, Профайлы 04 серии 29 изготавливаются в варианте 4% конусности.
Цифра 04 в названии инструмента обозначает 4% конусно сти, т. е. инструмент, в отличие от К-римеров и К-файлов, рас-ширен у основания рабочей части и поэтому при его вращении в канале давление равномерно распределяется по всей длине рабочей части инструмента. А цифра 29 обозначает серию Про-файлов и свидетельствует, что диаметр вершины каждого по следующего размера инструмента отличается от предыдущего на 29%. Это в известной мере способствует равномерному рас-ширению канала при использовании последующих размеров файлов.
Таким образом в Профайлах 04 серии 29 устранены недос-татки К-римеров и К-файлов машинного применения.
В соответствии со стандартами США, отличающиеся ИСО стандарта, Профайлы 04 серии 29 выпускаются 13 разме-ров: 00, О, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.
| ГЛАВА 2 |
| 47 |
В последние два года фирмой Маллифер налажен выпуск Поофайлов 04 с цветовой и цифровой маркировкой соответствующей ИСО размерам: № 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 60 и 90 для углового наконечника, а также 08 и 10 — для ручной обработки канала. В стандартный набор инструментов входит также держатель, позволяющий использовать машинные Профайлы для работы вручную.
Методика очистки и расширения корневого канала с помощью Профайлов 04 серии 29 описана в главе 5 (стр. 84 — 85).
На рис. 17 (а) представлен гейтс дриль бор (Бателрок В^), который изготавливают путем вытачивания из цельной заготовки. Рабочая часть инструмента имеет вид пламени с 4-мя режущими гранями. Выпускают 6 размеров инструмента (от 1 до 6), что соответствует диаметру кончика 0,7 мм, 0,9 мм, 1,1 мм, 1,5 мм, 1,3 мм, 1,7 мм. Отличительными признаками разных размеров инструмента, как и у пьезоримера, является различное количество маркировочных колец на хвостовике. Бателрок Bl применяется для расширения устьев корневых каналов и создания прямого доступа к ним.
На рис. 17 (б) представлен также специальный инструмент для расширения прямых корневых каналов — пьезоример или Ларго (бателрокВд). Его изготавливают путем закручивания плоского лезвия, имеющего две режущие поверхности. Инструмент очень жесткий в обращении, не может следовать изгибам корневого канала, поэтому его применяют только для расширения прямых каналов. Длина режущей рабочей части инструментов от 7,5 до 10 мм. Пьезоример выпускается 7-ми размеров ИСО (от 0 до 6), что соответствует диаметру лезвия 0,3 мм, 0,35 мм, 0,45 мм, 0,60 мм, 0,75 мм, 0,90 мм и 1,05 мм. Отличительными признаками инструмента являются разное количество маркировочных колец на хвостовике.
Для внесения в корневой канал силлера (см. приложение 2) фирмы-изготовители выпускаютканалонаполнители типа Л(по фамилии французского врача Лентуло, впервые предложившего этот вид инструмента (рис. 18а), пальцевой конденсатор для вертикальной конденсации гуттаперчи, так называемый фингер плаггер (б) и пальцевой конденсатор для латеральной конденсации гуттаперчи —фингер спредер (в).
| ГЛАВА 2 |
| а |
| Рис. 17. Эндодонтический инструментарий для расширения корневых каналов машинного использования: а) Gates glidden drill (бателрок b)); б) Peeso reamers (Largo) (бателрок B^), |
| ТО6 а |
| ГЛАВА 2 |
| О. |
|
| а |
| Рис. 20. Гута-конденсор (а), переносчик амальгамы (б) и конденсатор амальгамы (в). |
Рис. 18. Эндодоптический инструментарий для обтурации корневых каналов:
а) Paste carrier (Lentulo) (каналонаполнитель типа L);
б) Finger plugger (пальцевой вертикальный конденсатор гуттаперчи);
в) Finger spreader (пальцевой латеральный конденсатор гуттаперчи).
Рис. 19. Эндодонтический инструментарий для обтурации корневых каналов:
а) Hand pluggers (ручной вертикальный конденсатор для передних зубов);
б) Hand pluggers (ручной вертикальный конденсатор для задней группы зубов);
в) Heat carrier (переносчик тепла);
г) Hand spreaders (ручной конденсатор для латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов).
| 50 |
| ГЛАВА 2 |
Кроме этого для пломбирования корневых каналов применяетсяручной вертикальный конденсатор гуттаперчи для передних зубов (рис. 19а), ручной вертикальный конденсатор для боковых зубов (б), переносчик тепла — хит кариер (в) и ручной спредер для латеральной конденсации гуттаперчи (г). Методика пломбирования корневых каналов с применением представленных на рисунке 18 и 19 эндодонтических инструментов описана в 6-ой главе книги.
Для горячей вертикальной конденсации корневых каналов гуттаперчей фирма «Маллифер» выпускает такжегутта-кон-денсор (рис. 20а), который имеет вид дрильбора для углового наконечника, но с обратными витками, служащие для размягчения гуттаперчи во время вращения гутта-конденсора. Для секционного пломбирования (заполнения) корневого канала амальгамой ИСО рекомендует применять специальные инструменты, так называемыепереносчики (б) и конденсаторы (в) амальгамы (рис. 20).
В зависимости от назначения эндодонтических инструментов Кирсон (1966) подразделяет все инструменты на 4 вида:
1)исследовательские или диагностические (глубиномеры, корневые иглы, пасфиндер);
2) инструменты для удаления мягкой ткани (пульпэкс-тракторы, а в некоторых источниках и рашпили);
3)инструменты для прохождения и расширения корневых каналов (К-римеры, К-файлы, флексикат файлы, Н-файлы для ручного, а также машинного использования, Н-файл с гладкой односторонней поверхностью рабочей части, гибкие К-файлы с разновысоким выступом витков рабочей части, пьезориме-ры, гейтс дрилъ боры и развертки), а также
4) инструменты для пломбирования корневых каналов
(каналонаполнители, ручные и пальцевые конденсаторы гуттаперчи, переносчик тепла, конденсоры и переносчики амальгамы).
Несколько иную классификацию приводит Е. В. Боровский, Н. С. Жохова (1997), согласно которой в зависимости от назначения эндодонтические инструменты подразделяют на 5 групп:
ГЛАВА 2 51
1). Для расширения устьев каналов (дрилъ Gates Glidden, дрилъ «Ларго^ и дрилъ Office Opener);
2).Для прохождения корневого канала (K-reamer, K-flex-oreamer, K-flexoreamer golden medium, K-reamer farside);
3). Инструменты для расширения корневого канала (К-
file, K-flexofile, K-flexofile golden medium, K-file nitiflex, Hedstroem file, Endosonore file. Rasp, Peeso reamer, Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments);
4).Инструменты для определения размера канала (корневая игла круглая и граненная, глубиномер круглый);
5).Инструменты для пломбирования канала (каналона-полнитель «Ленту ло», Спредер, Конденсор, Плаггер).
Указанные классификации эндодонтических инструментов по назначению представляют интерес для клинициста, так как отражают в известной мере этапы эндодонтического лечения, о чем речь будет идти в пятой главе книги.
52
Глава 3. МЕТОДЫ И РЕЖИМЫ ОБРАБОТКИ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ
(совместно с А. М. Миколайчук)
Это очень важный раздел, поскольку только при соблюдении правил асептики и антисептики возможен успех эндодон-тического лечения. С другой стороны, строгое соблюдение режима горячей и особенно холодной стерилизации может продлить срок использования дорогостоящих эндодонтических инструментов зарубежного производства.
Прежде, чем говорить о методах и режимах обработки эндо-донтического инструментария, следует отметить, что все современные эндодонтические инструменты, за исключением гейтс дрильбора, изготавливаются из высококачественной хромо-ни-/ келевой стали (стандарт ИСО 3630 — 340), которая выдерживает высокую температуру и устойчива к дезинфектантам, применяемым при методе холодной стерилизации (за исключением гипохлорита натрия).
Ручка (хвостовик) в эндодонтических инструментах изготавливается из высококачественного синтетического материала, который также выдерживает высокую температуру (до 200° С) и устойчив к моющим и дезинфицирующим средствам (за исключением фенол-содержащих препаратов).
Каналорасширитель, гейтс дрильбор и пьезо-ример изготовлены из углеродистой стали, которая также выдерживает авто-клавирование, высокую температуру, но подвергается коррозии в агрессивных средах, поэтому при использовании способа холодной стерилизации необходимо следить за появлением ржавчины.
Эндодонтические инструменты в процессе манипуляций контактируют с кровью, гноем, ротовой жидкостью, что автоматически ставит их в ряд изделий медицинского назначения, к которым предъявляются особые требования в плане асептики и антисептики.
Методы и режимы обработки изделии медицинского назначения в настоящее время регламентируются следующими нормативными документами:
ГЛАВА 3 53
— отраслевой стандарт ^Стерилизация и дезинфекция изделий мед. назначения. Методы, средства, режимы^. (ОСТ 42-21-2-85);
— приказ № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в странен от 12 июня 1989 года.
В соответствии с постановлением Верховного Совета Украины < Про порядок тимчасово!" дп на територп УкраЧни окремих акт1в законодавства Союзу РСР» № 1545 — XII от 12.09.1991 г., настоящие документы сохраняют свою актуальность до момента принятия Украиной соответствующих законодательных актов, регламентирующих деятельность в этой сфере.
В соответствии с требованиями, изложенными в указанных документах, обработка эндодонтических инструментов состоит из трех основных этапов:
1 этап. Дезинфекция — уничтожение вегетативных форм патогенных микроорганизмов. Основной целью данного этапа является предупреждение инфицирования' медицинского персонала, который будет проводить последующие этапы обработки.
В соответствии с требованиями приказа № 408, обязательной дезинфекции 'подлежат только те изделия, которые были использованы при лечении у:
— больных острым или хроническим вирусным гепатитом В;
— больных гепатитом с неуточненным диагнозом (вирусный гепатит); .
— лиц, перенесших указанные заболевания ранее;
— хронических вирусоносителей (лица, у которых в течение 6 месяцев и более обнаруживается в крови специфический НВ-ан-тиген);
— ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.
Дезинфекция должна проводиться одним из методов, указанных в табл. 7.
Проведение тотальной дезинфекции инструментов, т. е. дезинфекции после больных, не вызывающих опасений в плане вирусного гепатита и СПИДа, представляется нам нецелесообразным из следующих соображений: во-первых, слишком частое погружение инструментов в дез. растворы вызывает их корро-
Таблица 7
Дезинфекцияэндодонтического инструментария
| Метод | Дезинфицирующий агент | Режим | Концетрация | Время | Условия | Применяемое |
| дезинфекции | дезинфекции | раствора, % | дезин | проведения | оборудование | |
| Температура, ° С | фекции, | дезинфекции | ||||
| мин. | ||||||
| Кипячение | Дистиллированная вода | 98 ± 1 | — | Полностью | Дезинфекцион | |
| погружают в | ный кипятильник | |||||
| воду | ||||||
| Дистиллированная вода | 98 ± 1 | 2,0 | Полностью | То же | ||
| с натрием двууглекислым | погружают в | |||||
| (сода питьевая) | раствор | |||||
| Паровой | Водяной насыщенный | 110 ± 2 | — | Проводят в | Паровой | |
| пар под избыточным | стернлизацион- | стерилизатор | ||||
| давлением Р = 0,05 МПа | ных коробках | (автоклав) | ||||
| Воздушный | Сухой горячий воздух | 120 ± 4 | — | Проводят в | Воздушный | |
| лотках | стерилизатор | |||||
| Химический | Хлорамин | не менее 18 | 3,0 | |||
| Перекись водорода | 6,0 | |||||
| формалин | 4,0 | |||||
| Перекись водорода с | 6,0 | |||||
| 0,5% моющего средства | ||||||
| («Прогресс», «Астра», | ||||||
| «Лотос») | ||||||
| Нейтральный гипохлорит | 0,6 | |||||
| кальция | ||||||
| Сульфохлоранти н | 0,5 |
ГЛАВА 3 55
зию, так как дезинфектанты в большинстве своем являются агрессивной средой для материала, из которого изготовлены инструменты; во-вторых, это приводит к повышенной сенсибилизации персонала и, наконец, значительно возрастает количество используемых дезсредств, что увеличивает расходы на содержание кабинета. Дезинфицирующий раствор должен использоваться однократно. После дезинфекции изделия тщательно моют в проточной воде и приступают к проведению второго этапа.
II этап. Предстерилизационная очистка (ПСО). Является обязательной после каждого больного и проводится с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. ПСО может проводиться как ручным, так и механизированным способом (с помощью специального оборудования). В стоматологической практике широкое применение нашли ультразвуковые аппараты типа «Серьгам.
В зависимости от применяемого способа ПСО, используют различные рецепты моющих растворов и режимы обработки (таблица 8).