Структура групповой гипнотерапии
Гипнотерапия понимается нами как системный блок целостного психотерапевтического процесса, который обязательно должен содержать и иные формы терапии (индивидуальную, групповую и др.). Представляя системный блок, гипнотерапия способствует решению основных, «сквозных», задач психотерапии, определяемых клиническим и психологическим содержанием состояния пациента, используя присущие ей технические формы и средства. К числу системных задач, реализуемых в том числе в гипнотерапии, относятся следующие.
1. Формирование части стыковочного сценария, относящегося к гипнотерапии, заполняющего существующие между формой и содержанием гипнотерапии и «моделью болезни и терапии» пациента семан-
307
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
тические, логические разрывы. Стыковочный сценарий предъявляется в начале терапии, в нем необходимо отразить: 1) структуру предстоящей гипнотизации и гипнотерапии, этапы последней (при их наличии)-
2) содержание каждого отдельного этапа; 3) понятийный аппарат гипнотерапии; 4) семантическую связь с актуальной «моделью болезни и терапии».
2. Формирование сценария собственно психотерапевтического процесса (определяемого клинико-психологическими особенностями пациентов) в части гипнотерапии на основе: 1) прояснения его психотерапевтом; 2) коммуникативного взаимодействия пациентов в открытой группе, когда усвоение сценария развертывающегося психотерапевтического процесса основано на восприятии пациентами положительной динамики предшественников, создающей своего рода традицию положительной терапевтической перспективы;
3) коммуникативного взаимодействия пациентов в закрытой группе, способствующего усвоению сценария развертывающегося психотерапевтического процесса за счет опережающей положительной динамики у части из них, создающей положительную терапевтическую перспективу для остальных. Эффективность и направленность коммуникативного взаимодействия пациентов повышаются при опосредовании гипнотерапевтом.
Оба сценария гипнотерапии, стыковочный и гипнотерапевтичес-кий, тесно взаимосвязаны и служат единой цели — успешности проводимого лечения. Однако первый предъявляется в самом начале терапии, тогда как работа над усвоением пациентом второго осуществляется на протяжении всего лечения.
Структура сеанса
Групповой гипнотерапии
Гипнотерапия в формальном отношении состоит из последовательного курса гипнотерапевтических сеансов [91]. Ее продолжительность определяется динамикой психотерапевтического процесса — производной от решаемых целей, задач, динамики состояния пациента. Каждый сеанс гипнотерапии в своей структуре содержит пять последовательно реализуемых этапов: подготовку к сеансу гипнотерапии; гипнотизацию; собственно гипнотерапию; дегипнотизацию; комплексную оценку состояния пациента в процессе проведенного сеанса гипнотерапии и период от предыдущего сеанса и от начала лечения. Далее проведено последовательное изложение материалов сеанса гипнотерапии, исключая этап гипнотерапии, поскольку он рассматривается в отдельной главе.
308
ГЛАВА 19. ГРУППОВАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
Подготовка к сеансу
Групповой гипнотерапии
Подготовка к сеансу групповой гипнотерапии зачастую выпадает из поля зрения психотерапевта, тогда как ее проведение существенно влияет на эффективность последующих этапов. Высокозначима подготовка к первому сеансу групповой гипнотерапии, поскольку на него ложится основная информационная нагрузка по предъявлению стыковочного сценария в области структуры, этапов, понятий предстоящей гипнотерапии, ее связи с «моделью болезни и терапии» пациента.
Подготовка к первому сеансу в закрытой группе либо при индивидуальной терапии четко структурирована и проводится одномоментно на первом сеансе гипнотерапии. Подготовка к последующим сеансам сосредоточивает пациента на качественном проведении предстоящего сеанса гипнотерапии, реализации намеченных ощущений, состояний, переживаний, настраивает его на будущую позитивную динамику состояния в гипнозе и вне его.
Подготовка к первому сеансу в открытой группе усложняется и проводится циклично при поступлении каждого нового пациента, совмещаясь для повторно пришедших пациентов с подготовкой к очередному сеансу гипнотерапии. Поэтому часть подготовки, включающую предъявление стыковочного сценария в области структуры, этапов, понятий предстоящей гипнотерапии, ее связи с «моделью болезни и терапии» пациента, следует провести индивидуально. Разъяснение понятий и процедуры предстоящей гипнотизации совмещается с подготовкой повторно пришедших пациентов к очередному сеансу гипнотерапии (тождественной повторной подготовке к последующим сеансам в закрытой группе). Такое построение подготовки к первому сеансу гипнотерапии в открытой группе повышает эффективность первой гипнотизации и терапии в целом.
Подготовка к сеансу групповой гипнотерапии включает, таким образом, два компонента: 1) быстро ритуализирующуюся в процессе лечения настройку пациента на переход в гипнотическое состояние; 2) актуализацию каждым пациентом индивидуально значимых задач достижения определенных ощущений, состояний, переживаний. Этап подготовки к сеансу групповой гипнотерапии существует объективно, поскольку отражает характер суммарного взаимодействия психотерапевта и пациента, пациентов в процессе гипнотерапии. Психотерапевт может достаточно полно реализовывать данный этап интуитивно. Однако известная осознанность действий психотерапевта желательна, поскольку она сказывается на конечной эффективности психотерапии.
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
Гипнотизация
Гипнотизация является узловым моментом гипнотерапии. Успешность первой гипнотизации служит основанием последующей гипнотерапии. К настоящему времени разработано большое число методов гипнотизации, основанных преимущественно на вербальных и сочетан-ных техниках, использующих вторичные (в нашей терминологии) гипно-генные ситуации [103, 108]. В отечественной традиции принято перед первой гипнотизацией проводить пробы на внушаемость [91, 103]. Проведение проб на внушаемость служит, на наш взгляд, целям опосредованного усвоения сценария последующей гипнотизации, стыковки гипнотизации и последующей гипнотерапии с представлениями о них пациента. Однако проведение проб на внушаемость при гипнотерапии в группе, особенно открытой, становится достаточно трудоемкой и не оправдывающей себя операцией.
Следует учесть, что исходя из «модели» массового сознания, большинством людей гипноз понимается как сон, в котором внешний мир не воспринимается. Осознание гипнотизируемым продолжающегося восприятия внешнего мира после введения его в гипнотическое состояние может быть расценено им как отсутствие такового и привести к выходу из гипноза. Причем в качестве аргумента продолжающегося восприятия внешнего мира используется наличие раппорта, когда гипнотизируемый слышит голос психотерапевта. Еще одним приобретением массового сознания является представление о превращении гипнотизируемого в автомат, безусловно выполняющий «приказы» гипнотизера. Случаи, когда реализация гипнотического внушения не носит буквального характера, также часто расцениваются гипнотизируемыми как отсутствие гипнотического состояния, что ведет в выходу из гипноза либо затруднению последующей гипнотерапии. Поэтому важно при реализации стыковочного сценария гипнотизации подчеркнуть, что гипноз не является сном, что гипнотизируемый может слышать голос психотерапевта, что для эффективности гипнотерапии достаточно реализации части внушений психотерапевта.
Нами разработан и запатентован высокоэффективный способ гипнотизации, перехода в состояние транса, аутогенного погружения, медитации [129], основанный на структурном понимании гипнотизации как элемента гипнотерапии — составной части целостного психотерапевтического процесса.
Формально предлагаемый способ близок к способу гипнотизации Эриксона—Вольберга, основанному на внушении движения руки, при котором первоначально внушают поднятие пальцев, затем всей кисти и движение руки к лицу до соприкосновения [цит. по 51, с. 126-128].
ГЛАВА 19. ГРУППОВАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
При этом реализацией движения руки обусловливают опускание век, засыпание; завершение движения руки прикосновением к лицу связывают во внушении с переходом к глубокому сну, релаксации. Характерно, что гипнотизация проводится в «закрытой» форме, поскольку в ее начале пациент не знает не только о форме предстоящей гипнотизации, но и зачастую о том, что она будет проведена.
Однако разработанный нами способ принципиально отличается от способа Эриксона-Вольберга тем, что: 1) перед гипнотизацией пациенту сообщается сценарий гипнотизации и гипнотерапии; 2) пациент в ходе гипнотизации активно сосредоточивается на желании войти в гипнотическое состояние.
Предварительно пациенту сообщают о последовательности приемов и ощущениях, которые могут возникнуть при введении в состояние гипноза, затем, после сосредоточения на желании войти в гипнотическое состояние, пациент поднимает руку и ему внушают самопроизвольное опускание руки и одновременный переход в состояние гипноза.
Пациент находится в удобном положении сидя или лежа. Ему описывают всю последовательность действий, которые он должен выполнить, и ощущения, которые могут у него возникнуть в процессе погружения. Форма сообщения может быть следующей: «Сейчас мы с вами войдем в гипнотическое состояние. Главное условие перехода в гипноз — наличие желания перейти в него, а мотивацией для этого является успешное лечение. Существует три режима работы мозга: режим бодрствования, режим сна, режим особых состояний сознания. К последнему режиму относятся состояния гипноза, транса, медитации. По большому счету все режимы устроены одинаково, состоят из одних и тех же элементарных механизмов работы мозга и организма — как из кирпичиков. Различия же сна и бодрствования, например, связаны с тем, что отдельные механизмы по-разному между собой связаны. Этих отдельных механизмов огромное множество, человек не может контролировать, регулировать их произвольными, сознательными усилиями. Поэтому все режимы работы мозга действуют автоматически. Такое устройство организма позволяет просто бодрствовать, спать, засыпать и просыпаться. Однако простота эта — кажущаяся, за ней стоит сложнейшая, высокоавтоматизированная работа мозга и организма. При случайных сбоях в работе организма во сне и в бодрствовании этот сбой автоматически воспроизводится, хотя в принципе он мог бы быть исправлен. Вот здесь-то и появляется различие между сном, бодрствованием, с одной стороны, и гипнозом — с другой. Гипнотический режим является наиболее простым, примитивным из трех, полуавтоматическим. Именно поэтому человек не может находиться
311
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
в нем постоянно, но благодаря полуавтоматичности в гипнозе появляется уникальная возможность произвольного выправления того, что нарушено, здоровой настройки организма. Вот почему гипноз и используется для лечения.
Вы сосредоточитесь на своем желании войти в гипноз, будете удерживать это желание, эту мысль: «Я хочу войти в гипноз» — у себя в голове, послушаете ощущения собственного тела и по мере готовности к переходу поднимете любую руку. Я подойду к вам, прикоснусь к руке, ее будет тянуть вниз, и рука начнет опускаться непроизвольно, без ваших активных, осознанных усилий. Если вы будете опускать руку сами, произвольно, то перехода в гипноз не произойдет. Чем ниже будет опускаться рука, тем глубже вы будете уходить, погружаться в состояние гипноза. При соприкосновении руки с поверхностью переход в состояние гипноза будет завершен. Гипнотическое состояние — не сон; находясь в нем, вы будете слышать мою речь. Для эффекта лечения достаточно появления у вас части тех ощущений, о которых я буду говорить».
Затем предлагают пациенту сосредоточиться на желании перейти в состояние гипноза и на ощущениях собственного тела, закрыть глаза. Конкретная форма внушения может быть следующей: «Расслабили мышцы рук, ног, туловища, шеи, лица. Дышим ровно, спокойно. Настраиваемся на переход в состояние гипноза и по мере готовности поднимаем руку, любую, которую вам удобно...» Пациент либо один из пациентов при групповом сеансе поднимает руку. Психотерапевт подходит и говорит: «...все внимание — на желании войти в состояние гипноза». Психотерапевт прикасается к руке пациента, продолжая внушение: «Руку начинает тянуть вниз... Рука начинает движение... Ниже идет рука, тянет руку вниз. Отдельные, сливающиеся в одно, движения руки.. С каждым движением руки меняются ощущения тела, тело становится все более далеким, отчужденным... Ниже идет рука. В момент соприкосновения руки с поверхностью переход в состояние гипноза будет завершен... Рука опускается и застывает». Рука пациента опускается и застывает.
Во внушении движения руки крайне важно уловить характерные особенности реализующегося движения, моментально включая их в продолжающееся внушение. При этом, начиная с обобщенного внушения движения с начала его реализации, психотерапевт переходит на описание во внушении конкретных деталей реализуемого движения (например, кисти, пальцев), устанавливая таким образом обратную связь с гипнотизируемым. Данный прием резко повышает эффективность гипнотизации, форсирует внушенное движение руки. После успешной реализации гипнотизируемым начала движения руки психоте-
312
ГЛАВА 19. ГРУППОВАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
рапевт вновь переходит к обобщенному внушению, акцентируя завершение перехода в гипноз завершением движения руки, соприкосновением с поверхностью.
Преимуществами разработанного нами метода гипнотизации являются: высокая эффективность, универсальность методики, сохраняющей обратную связь с гипнотизируемым не только при индивидуальной, но и при групповой гипнотизации. Обратная связь с гипнотизируемым устанавливается по характеру движения и положению руки. Гипнотизируемый, независимо от индивидуальной либо групповой гипнотизации, в достаточно широком диапазоне сам определяет момент начала гипнотизации, ее длительность и окончание в задаваемых психотерапевтом временных рамках. Универсальность методики определяется ее применимостью, как при индивидуальной, так и при групповой гипнотизации, в группе до 30-40 человек. Независимо от формы работы сохраняется индивидуализация перехода в гипнотическое состояние, сохраняются обратные связи с гипнотизируемыми. Разработанная методика является универсальной еще и потому, что она с успехом может применяться для перехода в состояние аутогенного погружения, медитации. Для подобной трансформации методики достаточно заменить словосочетание «переход в гипноз» на «переход в состояние аутогенного погружения», «переход в медитацию». Применение описанной выше методики позволяет вводить в гипнотическое состояние более 95 % пациентов, обратившихся к психотерапевту без предварительного отбора.
Дегипнотизация
Дегипнотизация традиционно воспринимается как самый простой в техническом отношении этап сеанса групповой гипнотерапии. Однако, будучи действительно технически достаточно простой, она весьма ответственна, поскольку качественный выход пациентов из гипнотического состояния определяет итоговую эффективность завершенного сеанса гипнотерапии. Оптимальная дегипнотизация строится на учете следующих параметров: индивидуальной скорости выхода пациентов из гипнотического состояния, определяемой их конституциональными и функциональными психобиологическими особенностями; полноты, завершенности выхода из гипноза. Быстрая, по сути насильственная дегипнотизация пациента с замедленным, в силу различных причин, темпом выхода из гипнотического состояния может вызвать ряд неприятных субъективных ощущений: головокружение, слабость, сердцебиение, чувство тревоги, обусловив появление настороженного, а в некоторых случаях негативного отношения к гипнотерапии.
313
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
При проведении гипнотерапии в больших группах (свыше 10-15 человек) и особенно при дистанционной гипнотерапии (с помощью средств коммуникации), когда обратная связь гипнотизируемого с психотерапевтом ослабевает либо полностью отсутствует, возрастает опасность неполной, незавершенной дегипнотизации. В случаях незавершенной дегипнотизации в больших группах у пациента, не вышедшего из гипнотического состояния, может развиться состояние тревоги, паники, на которое психотерапевт обратит внимание и завершит вывод из гипнотического состояния. Однако подобный инцидент для пациента с высокой вероятностью обернется состоянием выраженного вегетативного дискомфорта с головокружением, слабостью, сердцебиением, чувством тревоги, колебаниями АД. Наиболее опасны случаи неполной дегипнотизации при отсутствии обратной связи с гипнотизируемым, подвергающие гипнотизируемых жесточайшему ПС с высокой вероятностью психотического исхода или серьезной соматической декомпенсации. Негативные последствия неполной дегипнотизации при отсутствии обратной связи с гипнотизируемыми (и в целом подвергающимися любому интенсивному психологическому воздействию) широко известны, поскольку имели место в недавнем прошлом. В целом, мы полагаем, что проведение гипнотерапии и ее аналогов при отсутствии непосредственной обратной связи с гипнотизируемыми недопустимо.
Комплексная оценка