Раздел 4. Травматические, инфекционные и сосудистые психические расстройства. Психозы позднего возраста
Занятие 5.Травматические, инфекционные и сосудистые психические расстройства.
Цель– Изучить этиологию и патогенез травматических и инфекционных и сосудистых психических расстройств и особенности проведения судебно-психиатрической экспертизы.
Общие положения.
В судебно психиатрической практике последствия травматического поражения головного мозга (в виде сформированного психоорганического синдрома) встречаются чаще других психических заболеваний, в основном из за возросшего агрессивного поведения части населения (нередко под влиянием злоупотребления алкоголем), заметного увеличения числа молодых людей, участвующих в военных действиях, занимающихся регулярно боксом, кикбоксингом, каратэ, а также из-за роста преступности в стране. Последствия травматической болезни головного мозга – одна из самых сложных и до конца не решенных проблем медицины, и в частности психиатрии. Ведь симптомы черепно-мозговой травмы представлены при одной и той же мозговой травме различными эмоционально волевыми и интеллектуально амнестическими расстройствами, вызванными необратимыми изменениями в одинаково пораженных травмой и внутричерепными кровоизлияниями участках головного мозга, нарушением циркуляции спинномозговой жидкости.
Почти все лица, страдающие посттравматическим поражением головного мозга, испытывают затруднения в адаптации и взаимоотношениях в семье, коллективе, обществе. Необходимо признать, что во многом болезненные нарушения психики зависят от условий существования и жизнедеятельности таких лиц на бытовом и социальном уровнях. В то же время следует помнить, что перенесенные травматические поражения головного мозга не всегда и не у всех протекают с клинически выраженными психическими нарушениями. Эксперты психиатры считают, что только при глубоких нарушениях, носящих стойкий характер, можно говорить о последствиях черепно мозговой травмы с психическими расстройствами. Симптоматология в посттравматическом периоде определяется большим полиморфизмом и состоит из общемозговых и локальных неврологических, а также психических нарушений. Но несмотря на различные виды черепно-мозговых травм, динамика психических расстройств отличается известным единообразием и тенденцией к постепенному их регрессу, что позволило выделить три основных этапа в посттравматическом периоде:
- начальный, следующий непосредственно за травмой и характеризующийся различной степенью утраты сознания (в легких случаях – непродолжительной, в тяжелых – вплоть до комы), оглушенностью;
- острый, сопровождающийся восстановлением сознания и возникновением разнообразных нервно-психических расстройств; в этот период наблюдаются различные формы потери памяти, то есть амнезия (ретроградная, антероградная), выраженная астения с нарушениями сна, вестибулярные и вазовегетативные нарушения (головокружение, тошнота, лабильный пульс, артериальное давление, потливость);
- отдаленные последствия с полной редукцией (обратным развитием) имевшей место нервно-психопатологической симптоматики или формирование резидуальных психоорганических и неврологических синдромов (то есть возможна апраксия и другие расстройства).
Большая часть посттравматических психозов развивается в первые полторы недели острого периода. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах в это время отличаются полиморфизмом и тесно связаны с различными нарушениями сознания и сна. Наиболее часто возникают сумеречные состояния в вечерние часы. Они проявляются в виде амбулаторных автоматизмов, психомоторного возбуждения с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами и агрессивностью, а также в виде состояний сонливости с обездвиженностью. Довольно часты делириозные состояния, которые развиваются на фоне астенических расстройств или при наличии интоксикации. Делирий сопровождается аффективной напряженностью, тревогой, страхом. Действия больных соответствуют психопатологическим переживаниям, отмечаются даже зрительные галлюцинации, и они носят защитный или агрессивный характер.
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы психопатологические и другие болезненные нарушения подвергаются нередко трансформации в психоорганический синдром различной степени выраженности. В нем преобладают: аффекты, нарушение памяти, ослабление восприятия. В его симптоматике характерны неустойчивый фон настроения, возбудимость, вспыльчивость, несдержанность, напряженность, быстрая истощаемость, слабая концентрация внимания, ухудшение памяти на прошлые и текущие события, забывчивость, сужение круга интересов, обеднение интеллектуальной жизни. Кроме того, в клинической картине последствий черепно-мозговых травм часты нейровегетативные расстройства, деформация личности, изменение ценностных ориентаций и способности правильно понимать общественное значение своих действий. Хотя при черепно-мозговых травмах структура личности может и не разрушается, но многие исследователи констатируют у таких лиц органические изменения головного мозга и расстройства психики. Это прежде всего вспыльчивость, преобладание негативных эмоций, взвинченность, истероидность, повышенная чувствительность, обидчивость, конфликтность и другие психопатоподобные расстройства. Эти нарушения постепенно могут привести к посттравматическому патологическому развитию личности. Но наиболее криминогенным является паранойяльное развитие (сверхценные идеи, бред ревности, преследования, сутяжничество, ипохондрия). Течение таких состояний отличается периодами ухудшения и улучшения.
Нейросифилис – специфическое заболевание центральной нервной системы, сравнительно редко встречаемое в практике общей психиатрии, но часто при судебно психиатрических исследованиях. Основной причиной этого заболевания эксперты психиатры считают перенесенный в прошлом и плохо леченный (или не леченный никогда) сифилис. При этом психопатологические проявления обусловлены проникновением в головной мозг возбудителя заболевания – бледной трепонемы и соответствующим поражением паренхимы, нервных клеток и сосудов мозга, воспалением мозговых оболочек либо появлением специфической опухоли (гуммы). По степени деструктивных изменений центральной нервной системы, соматоневрологических и психопатологических осложнений психические расстройства при нейросифилисе подразделяются на сифилис головного мозга и прогрессивный паралич.
Вопросы и задания для самостоятельной работы.
1. Классифицируйте травматические поражения головного мозга.
2. Проведите дифференцированную диагностику закрытых и открытых травм головного мозга.
3. Укажите основные психические изменения. Дайте характеристику психическим изменениям при травмах в остром, подостром, отдаленном периодах.
4.Перечислите основные причины возникновения заболевания.
5.Рассмотрите возможные варианты расстройства восприятия, памяти, мышления, аффективной и волевой сфер психики при травме головного мозга.
6. Проведите судебно –психиатрическая экспертизу типичного случая психоза в результате травматических поражений головного мозга.
7.Рассмотрите основные формы инфекционных заболеваний головного мозга. Энцефалиты, менингиты. Сифилитические заболевания головного мозга.
8. Опишите клинические формы, течение и исход сифилиса мозга. Причины возникновения заболевания, классифицируйте варианты течения, расстройства восприятия, памяти, мышления, аффективной и волевой сфер психики при данном заболевании.
9. Создайте образец акта судебно-психиатрическая экспертизы поражения психической сферы у больного клещевым энцефалитом.
10. Опишите сосудистые заболевания головного мозга.Психические изменения при сосудистых заболеваниях головного мозга. Причины возникновения заболеваний, классификацию, варианты течения. Расстройства восприятия, памяти, аффективной и волевой сфер психики.
11.Проведите примерную судебно-психиатрическая экспертизу.
Занятие 6.Психозы позднего возраста.
Цель– Изучить этиологию и патогенез психозов позднего возраста и особенности проведения судебно-психиатрической экспертизы.
Общие положения.
Старческий психоз протекает на фоне патологического постарения организма и возникает уже с 70-летнего возраста. При этом у таких лиц отмечают затруднение процессов восприятия, опустошение запасов памяти, нарушение мышления, наивность суждений, суетливость, эгоистичность, бессонницу и даже бред ущерба и виновности, не так уж редко и слабоумие. Психиатры по остроте психопатологических проявлений диагностируют: старческое (сенильное) слабоумие с сохранением привычных форм поведения, но необратимыми интеллектуальными расстройствами, провалами памяти в отношении текущих событий (то есть амнезия фиксационная) и сохранением памяти на давно прошедшие эпизоды и ситуации, прогрессирующей амнезией, конфабуляциями, расторможенностью инстинктов; собственно старческие психозы (чаще при ухудшении соматического состояния), с бредом и галлюцинациями, связанными с конкретной ситуацией и обстановкой, а иногда и с реальными фактами.
Поэтому оценивая результаты судебно психиатрических исследований лиц с предстарческим или старческим психозом, юристу всегда нужно учитывать в их деяниях ряд обстоятельств, связанных с возрастом и степенью развития инволюционных процессов. Так, больные с инволюционной меланхолией чаще других совершают самоубийства и даже убийства близких во избежание своей и их предполагаемой мучительной смерти; лица, страдающие инволюционным слабоумием, забыв выключить газ или электроплиту, могут вызвать пожар; при старческих психозах возможны реализация бреда (преследования, ущерба, виновности, ревности) и попытки убийства мнимого врага, преследователя, соперника и т.д. Поэтому диагностика пресенильного и сенильного психозов (как в форме слабоумия, так и депрессивных, галлюцинаторных, параноидных переживаний) является основанием для признания таких испытуемых невменяемыми. У пожилых и особенно у лиц старческого возраста часто возникает необходимость проведения судебно психиатрической экспертизы в гражданском процессе (в связи с совершением сделок, составлением завещаний, актами дарения). Вместе с тем само по себе психическое (соматическое) признание старческой дряхлости не исключает дееспособности (если при этом нет слабоумия и продуктивной психопатологической симптоматики).
Вопросы и задания для самостоятельной работы.
1. Дайте оценку психических нарушений при предстарческих психозах и старческом слабоумии.
2. Укажите причины возникновения заболевания, классификацию, варианты течения.
3.Оцените уровни расстройства восприятия, памяти, мышления, аффективной и волевой сфер психики при данном заболевании.
4. Проведите примерную судебно-психиатрическую экспертизу старческого психоза.