Этиология (Причины развития ПТ)
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 10
ТЕМА: «Нарушения ритма. Пароксизмальные тахикардии.»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № _ от « _» 2014 г.
протокол № _ от «_ » 2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель:
к.м.н., асс. __________________ Мосина В.А.
Красноярск
Занятие № 10
Тема: «Нарушения ритма. Пароксизмальные тахикардии».
2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.
Значение изучения темы.
Электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся различными нарушениями сердечного ритма может приводить к тяжелым, порой фатальным, нарушениям гемодинамики и явиться причиной летального исхода. Поэтому от знания возможных причин возникновения и понимания электрофизиологических основ нарушений ритма, а также от правильного установления разновидности аритмий зависит эффективность применения антиаритмических средств в лечении и предупреждении различных нарушений сердечного ритма.
4. Цели обучения:
- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: - ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-17,ПК-19, ПК-20,ПК-21,ПК-22
- учебная цель: знать этиопатогенез и клинику пароксизмальных тахикардий, методы диагностики, принципы терапии: купирование пароксизма и профилактической терапии при пароксизмальных тахикардиях; уметь интерпретировать ЭКГ при пароксизмальных тахикардиях, провести дифференциальную диагностику наджелудочковых и желудочковых тахикардий; владеть методами сбора анамнеза и клинического осмотра больного на предмет выявления тахикардий, владеть методикой записи и интерпретации ЭКГ, владеть алгоритмами оказания неотложной помощи при пароксизмальных тахикардиях..
5. План изучения темы:
Контроль исходного уровня знаний.
1. ЭКГ- ПРИЗНАКАМИ ПРЕДСЕРДНОЙ ТАХИКАРДИИ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) Отсутствие зубцов Р
2) Наличие отличных от синусовых зубцов Р ЧСС > 120 в 1 минуту
3) Равные интервалы R -R
4) Постепенное начало приступа тахикардии
5) Наличие зубца Р после комплекса QRS
2. ПАТОГНОМОНИЧНЫМИ ЭКГ - ПРИЗНАКАМИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) Наличие на ЭКГ широких комплексов QRS
2) Наличие равных интервалов R -R
3)Наличие сливных комплексов или «захватов»
4) Наличие А-В блокады II степени
5) Подъёмы сегмента ST
3. ПРИ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ВЕДЕНИЕ ИЗОПТИНА, КАК ПРАВИЛО:
1) Купирует приступ
2) Способствует переходу в мерцание предсердий
3) Урежает ЧСС
4) Повышает АД
5) Учащает ЧСС
4. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ НЕЭФФЕКТИВНЫМИ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) Кордарон
2) Лидокаин
3) АТФ
4) Пропафенон
Новокаинамид
5. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИСТУПОВ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ НЕЭФФЕКТИВНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) Кордарон
2) Лидокаин
3) Пропафенон
4) Изоптин
5) Метопролол
6. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИСТУПОВ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) Соталол
2) Кордарон
3) Дигоксин
4) Метопролол
5) Панангин
7. НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫМ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) Синусовые тахикардии
2) Предсердные тахикардии
3) Ортодромные А-В тахикардии
4) Желудочные тахикардии
5) Фибрилляция предсердий
8. ПРИ НАЛИЧИИ НАЧИНАЮЩЕГОСЯ ОТЕКА ЛЕГКИХ У БОЛЬНОГО С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИЕЙ ПОКАЗАНО:
1) Внутривенное введение лидокаина
2) Применение чреспищеводной стимуляции предсердий
3) Экстренная электрическая кардиоверсия
4 ) Введение адреналина
5) Введение кордарона
9. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ПЕРВОНАЧАЛЬНО ИСПОЛЬЗУЮТ:
1) Внутривенное введение изоптина
2) Чреспищеводная стимуляция предсердий
3) Вагусные пробы
4) Внутривенное введение АТФ
5) Внутривенное введение кордарона
10. У БОЛЬНОГО ВНЕЗАПНО ВОЗНИК ПРИСТУП СЕРДЦЕБИЕНИЯ (160 В МИНУТУ), КОТОРЫЙ ВРАЧ КУПИРОВАЛ МАССАЖЕМ КАРОТИДНОГО СИНУСА. ПРИСТУП СЕРДЦЕБИЕНИЯ СКОРЕЕ ВСЕГО БЫЛ ОБУСЛОВЛЕН:
1) Синусовой тахикардией
2) Пароксизмальной мерцательной аритмией
3) Пароксизмальным трепетанием предсердий
4) Пароксизмальной наджелудочковой тахикардией
5) Пароксизмальной желудочковой тахикардией
Основные понятия и положения темы
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Тахикардия – три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту (пароксизмальная – более 120 в минуту). Пароксизм – тахикардия с четко определяемыми началом и концом. Устойчивая тахикардия – тахикардия продолжающаяся более 30 секунд.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
По источнику:
1. Наджелудочковые (синусовые, предсердные и атриовентрикулярные).
2. Желудочковые.
Этиология (Причины развития ПТ)
Наджелудочковые:
Синусовая тахикардия –наиболее часто является физиологической реакцией на проявление какого-либо патологического процесса (интоксикации, повышения температуры тела, тиреотоксикоз, сердечная недостаточность, феохромоцитома).
Предсердные тахикардии в основном встречаются при декомпенсированном легочном сердце или интоксикации сердечными гликозидами.
Атриовентрикулярные тахикардии нередко встречаются у лиц без заболевания сердца и в большинстве своем обусловлены механизмом повторного входа волны возбуждения (re-entry). Это чаще врождённые предпосылки (аномалии строения проводящей системы) – наличие продольной диссоциации в А-В узле (α и β каналы) или с функционированием дополнительных путей проведения (пучки Кента, Джеймса)
Желудочковые тахикардии в основном наблюдаются у больных с органическими заболеваниями сердца:
1. болезнь коронарных артерий (ИБС: атеросклероз, стенокардия, инфаркт) или кардиосклероз другой причины,
2. приобретенный порок сердца (чаще всего митральный стеноз).
3. употребление алкоголя ("синдром праздничного сердца"),
4. операции,
5. удар электрического тока,
6. аритмогенная дисплазия правого желудочка,
7. приём средств удлиняющих QT,
8. синдром удлиненного QT,
9. миокардит,
10. гипертензия, особенно с гипертрофией левого желудочка,
11. гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия,
12. врожденный порок сердца (в первую очередь - дефект межпредсердной перегородки у взрослых),
13. предвозбуждение желудочков (WPW и синдром укороченного PQ) и наджелудочковая тахикардия,
14. опухоли сердца,
15. синдром Бругада,
16. идиопатические.
патогенез
В основе возникновения нарушений ритма сердца могут лежать любые электрофизиологические механизмы, включая нарушения автоматизма (ускоренный нормальный автоматизм, патологический автоматизм), циркуляцию волны возбуждения (микро и макро re-entry) как в анатомически обусловленных структурах миокарда (трепетание предсердий, синдром WPW, двойные пути проведения в АВ соединении, некоторые варианты желудочковой тахикардии), так и в функционально обусловленных структурах миокарда (фибрилляция предсердий, некоторые виды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков), триггерную активность в виде ранних и поздних постдеполяризации (torsades de pointes, экстрасистолия).
Атриовентрикулярные тахикардии в большинстве своем обусловлены механизмом повторного входа волны возбуждения (re-entry).
Клинические проявления:
Ø Приступы сердцебиения.
Ø Острая сердечная недостаточность.
Ø Головокружения, эпизоды потери сознания.
Для наджелудочковой тахикардии характерно внезапное начало, часто с толчка, ритмированное сердцебиение и внезапное же прекращение тахикардии без периода «разогрева» и «затухания», обильное мочеиспускание после приступа. При высокой ЧСС у больных с патологией коронарных или церебральных артерий могут быть симптомы коронарной недостаточности (стенокардия), церебральной недостаточности (головокружение).
Клиническое течение пароксизмов желудочковой тахикардии как правило, более тяжелое в сравнении с наджелудочковыми тахикардиями. Для желудочковой тахикардии характерна задержка жидкости, явления сердечной недостаточности, периодический громкий первый тон. Нередко при ЖТ развиваются угрожаемые для жизни состояния (отек легких, аритмический шок). Кроме того, в некоторых случаях ЖТ может перейти в фибрилляцию-трепетание желудочков.
ДИАГНОСТИКА
1. При анализе клинической картины пароксизмальных нарушений сердечного ритма врач должен получить ответы на следующие вопросы:
1) Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы, эпизодов нарушений ритма или необъяснимых потерь сознания. Следует уточнить, не отмечались ли подобные явления среди родственников, не было ли среди них случаев внезапной смерти.
2) Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время. Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости – антиаритмические препараты, диуретики, холинолитики и т.д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмических препаратов с другими лекарственными средствами. Большое значение имеет оценка эффективности использованных ранее с целью купирования нарушений ритма препаратов. Так, если пациенту традиционно помогает одно и то же лекарственное средство, имеются достаточно веские основания предполагать, что оно окажется эффективным и на сей раз. Кроме того, в затруднительных диагностических случаях уточнить характер нарушений ритма можно ex juvantibus. Так, при тахикардии с широкими QRS эффективность лидокаина свидетельствует, скорее, в пользу желудочковой тахикардии, а АТФ, напротив, в пользу тахикардии узловой.
3) Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д. Аритмии, субъективно не ощущаемые, обычно не нуждаются в неотложной терапии.
4) Как давно возникло ощущение аритмии. От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии.
5) Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца, непроизвольного мочеиспускания или дефекации, судорог. Необходимо выявить возможные осложнения аритмии.
2. ЭКГ-диагностика: Пароксизмальная суправентикулярная тахикардия - правильный эктопический ритм из предсердий или АВ-соединения с ЧСС 120-250/мин; QRS не более 0,10 с; зубцы Р связаны с QRS или не идентифицируются.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия- правильный желудочковый эктопический ритм с ЧСС 120-250/мин; QRS как правило уширены более 0,12 с, деформированы и дискордантны ST и T; QRS, ST и T идентифицируются. Основным ЭКГ-признаком ЖТ считают наличие вентрикулоатриальной диссоциации, а также «захватов» или «сливных» комплексов.
3. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет зарегистрировать пароксизм тахикардии, начало и окончание. Но информативность невысока, пароксизмы тахикардии могут возникать не ежедневно. В настоящее время существуют методики длительного мониторирования ЭКГ
4. Чреспищеводная стимуляция предсердий или внутрисердечное ЭФИ (электрофизиологическое исследование) помогают уточнить вид тахикардии. При этом по определенной методике провоцируют тахикардию, идет запись пищеводного отведения, что позволяет отдифференцировать вид А-В тахикардии (узловая или ортодромная с участием дополнительных путей проведения. Методикой сверхчастой стимуляции предсердий спровоцированная тахикардия купируется
ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ.
Пароксизмальные тахикардии могут осложняться развитием острой сердечной недостаточности (отек легких, аритмический коллапс). Наличие нестабильной гемодинамики является показанием к экстренной электричекой кардиоверсии (электроимпульсной терапии).
Желудочковая тахикардия может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, наиболее эффективными методами лечения и профилактики являются хирургические методы лечения (радиочастотная аблация фокуса тахикардии и имплантация кардиовертера-дефибриллятора)
Принципы лечения:
Лечение пароксизма наджелудочковой тахикардии на фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного обычно начинают с вагусных проб (проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных). Следующие приемы могут усилить активность парасимпатической нервной системы:
•задержка дыхания;
•кашель;
•резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы);
•вызванная рвота;
•погружение лица в ледяную воду;
•массаж каротидного синуса допустим только у молодых лиц, при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.
В лечении пароксизмальной наджелудочковой (атриовентрикулярной) тахикардии эффективна чреспищеводная стимуляция левого предсердия.
Медикаментозную терапию пароксизмальной наджелудочковой тахикардии целесообразно начинать с в/в введения АТФ в дозе 10 – 20 мг (1,0 – 2,0 мл 1% раствора) вводят в/в болюсно в течение 5-10 секунд. При отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90-100%. Противопоказаниями к применению АТФ являются: AV-блокада II и III степени и синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Также следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступов у больных бронхиальной астмой.
Не менее эффективным (90-100%) для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии является применение антагониста кальция верапамила (изоптина). Верапамил вводится в/в в дозе 2,5-5 мг в 20 мл физиологического раствора за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.
К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счет подавления автоматизма синусового узла); AV-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отек легких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность; покраснение лица, периферические отеки; чувство нехватки воздуха, одышка; аллергические реакции.
Верапамил следует применять только при нарушениях ритма с "узким" комплексом QRS. При пароксизмальных тахикардиях с "широком" комплексом QRS, особенно при подозрении на пароксизмальную фибрилляцию предсердий на фоне явного синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) верапамил противопоказан, так как он замедляет скорость антеградного проведения по АВ соединению и не влияет на скорость антеградного проведения по дополнительному предсердно-желудочковому соединению, что может привести в возрастанию частоты возбуждения желудочков и к трансформации фибрилляции предсердий в фибрилляцию желудочков. Диагностика синдрома WPW возможна при соответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна).
Другими противопоказаниями к применению верапамила являются: анамнестические данные о наличии синдрома слабости синусового узла, AV-блокады II и III степени; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, отек легких, выраженная хроническая сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату. Альтернативой верапамилу при купировании приступов может служить прокаинамид (новокаинамид). Препарат можно также использовать при неэффективности верапамила, но не ранее чем через 20 - 30 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Новокаинамид вводится в/в медленно в дозе 1000-1500 мг в течение 8-10 мин. (10 мл 10% раствора, доведенные до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг мезатона.
Для купирования приступов пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии и ортодромной пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно–желудочковых соединений возможно также использование бета-адреноблокаторов.
При желудочковой тахикардии без нарушения гемодинамики показаны - лидокаин 1 -1,5 мг/кг в/в медленно, далее каждые 5 минут в 1/2 дозы до эффекта или дозы 3 мг/кг. При неэффективности – электрическая кардиоверсия последовательно 200 - 360 Дж, при неэффективности прокаинамид, пропафенон или амиодарон (5 мг/кг массы тела пациента в течение 5 минут).