Брюшной тиф, паратифы и генерализованные формы сальмонеллезов
Эти заболевания нередко протекают с осложнениями пневмонией. С введением в клиническую практику антибиотиков (преимущественно левомицетина) частота осложнений пневмониями тифо-паратифозных заболеваний уменьшилась почти в 10 раз. Пневмонии при брюшном тифе и паратифах могут быть и проявлением самого заболевания, т.е. обусловлены сальмонеллами. Это своеобразное проявление основного заболевания, и в этом случае нет необходимости назначать какие-то дополнительные этиотропные препараты. Сальмонеллезные пневмонии обычно появляются в начальном периоде болезни, до начала антибиотикотерапии, и на фоне последней относительно быстро происходит обратное развитие воспалительных очагов в легких. Осложнение брюшного тифа (паратифов) пневмониями иной этиологии происходит в период разгара болезни, обычно на фоне проводимого лечения левомицетином. Это означает, что возбудители устойчивы к этому антибиотику. Пневмококк сохраняет достаточную чувствительность к левомицетину, а тем более к ампициллину, и поэтому редко бывает причиной пневмоний, развивающихся во время антибиотикотерапии больных брюшным тифом. Учитывая необычность микрофлоры, вызывающей подобные пневмонии, необходимы обязательное бактериологическое исследование мокроты количественным методом и определение антибиотикограммы выделенных возбудителей. Диагностика самой пневмонии на фоне клинических проявлений брюшного тифа (лихорадка, общая интоксикация, брюшнотифозный бронхит и пр.) вызывает определенные трудности. При ведении брюшнотифозного больного нужно систематически и тщательно выявлять начальные признаки развивающейся пневмонии и своевременно назначать рентгенологическое исследование.
Сепсис
Это полиэтиологическое заболевание часто протекает с признаками острой пневмонии, которая возникает в результате гематогенной диссеминации возбудителя сепсиса. При стафилококковом сепсисе пневмонические очаги (обычно множественные, в обоих легких) быстро подвергаются распаду, образуя абсцессы. Поражение легких обычно обусловлено тем же возбудителем, что и основное заболевание, поэтому пневмония при сепсисе скорее является признаком основного заболевания, а не его осложнением. При отсутствии достоверно установленного периферического источника сепсиса (абсцесс, нагноившаяся рана и т.д.) помимо поиска очагов хронической инфекции следует обязательно исследовать правые камеры сердца при помощи эхокардиографии для исключения бактериального эндокардита. Важнейшее значение имеет выделение возбудителя из крови.
Рак легкого
Первичные или местные симптомы связаны с появлением в просвете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди). Ателектаз, развившийся вследствие обтурации опухолью бронха, приводит к развитию пневмонии, что и является иногда первым проявлением заболевания. При периферическом раке легкого первичные симптомы могут отсутствовать до тех пор, пока экзобронхиально растущая опухоль не начнет сдавливать бронх. Бронхиолоальвеолярный рак характеризуется отхождением большого количества мокроты (до 1 л в сутки) в виде «малинового желе».
Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов.
Общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.).
Клиническая картина рака легкого зависит от локализации опухоли, формы роста. Так при центральном раке легкого начальные признаки заболевания связаны с гиперсекрецией, раздражением рецепторов слизистой и с нарушением бронхиальной проходимости. Появление крови в мокроте обусловлено поверхностным распадом или изъязвлением опухоли. Периферический рак длительное время протекает бессимптомно и нередко выявляется случайно при рентгенологическом исследовании. Патогномоничным симптомом далеко зашедшего перифирического рака является локализованная боль в грудной клетке, иррадиирующая в различных направлениях.
Основным методом распознавания рака легкого является рентгенологическое исследование. Крайне важно для диагностики бронхологическое исследование со взятием материала для морфологической верификации опухоли, а также трансторакальная пункция опухоли.
Инфаркт-пневмонии
Инфаркт-пневмонии развиваются чаще всего на фоне тромбоза или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Основными факторами тромбоза глубоких вен и развития ТЭЛА являются: пожилой возраст, злокачественные опухоли, иммобилизация, хирургические вмешательства, переломы, беременность, антифосфолипидный синдром, применение оральных контрацептивов, застойная сердечная недостаточность.
Жалобы: на внезапное появление одышки при отсутствии ортопноэ; боль в грудной клетке, чаще в области сердца, вследствие нарушения коронарного кровотока на фоне снижения сердечного выброса и артериальной гипотонии (одышка и боли в грудной клетке наблюдаются в 80 % случаев); кашель, нередко с кровохарканьем; иногда боли в животе (увеличение печени и вовлечение в процесс диафрагмальной плевры); при развитии инфаркт-пневмонии появляется лихорадка.
При объективном обследовании: учащение дыхания; тахикардия; гипотония; акцент II тона над легочной артерией (50 %). На ЭКГ: глубокие зубцы S1, Qm, блокада правой ножки пучка Гиса, увеличение зубцов РIII, отрицательные зубцы TII_ш, Vl_3. Рентгенологические признаки: расширение ствола легочной артерии, обеднение легочного рисунка в зоне нарушенного кровообращения, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, треугольная тень при формировании инфаркта легкого. Эхокардиография: расширение правых камер сердца, повышение давления в легочной артерии.
Дополнительные методы: компьютерная томография, ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей, перфузионная сцинтиграфия легких, КТ-ангиография, пульмоангиография.
Развивающаяся в значительной части случаев ТЭЛА инфарктпневмония имеет характерные рентгенологические признаки. Изучив анамнез и выполнив необходимое дополнительное обследование, проводится дифференциальный диагноз с пневмонией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, перикардитом, раком легкого.