АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП
Основные цели и задачи.Главная цель реабилитации реконвалесцентов после пневмонии на данном этапе состоит в предупреждении развития хронической бронхолегочной патологии, обеспечении максимально полной морфологической и функциональной реституции органов дыхания, полноты биологического выздоровления. Выполнение этих условий должно обеспечить восстановление трудоспособности, ускоренную и полную реадаптацию.
Планирование конкретных мероприятий восстановительной терапии определяется особенностями клиники и патогенеза перенесенной пневмонии и периода реконвалесценции после нее.
Во-первых, необходимо учитывать наличие и характер фоновых заболеваний (очаги хронической инфекции, хронические бронхолегочные заболевания – бронхит, эмфизема, бронхиальная астма, бронхоэктазы).
Во-вторых, имеют значение особенности течения перенесенной пневмонии (ее тяжесть, затяжной характер, абсцедирование, наличие и характер осложнений).
В-третьих, следует определить полноту восстановления клинических, функциональных и рентгенологических параметров, учесть наличие и характер остаточных изменений (очаговый пневмосклероз, спайки, нарушения функции внешнего дыхания, астеновегетативные нарушения).
Известно, что полное биологическое восстановление после перенесенной пневмонии – процесс длительный. Он растягивается порой на 6 – 12 месяцев. Поэтому именно такой срок определен для диспансеризации после пневмонии. При наличии хронических заболеваний он может быть даже пролонгирован. Должны быть исключены простудные факторы, особенно в течение первых двух месяцев, устранены профессиональные вредности (загрязнение воздуха), обеспечено контролируемое закаливание организма, прекращение курения, рациональное лечение возможных ОРВИ.
Начальный этап диспансеризации является очень важным периодом, который продолжается от нескольких дней до одного месяца. В течение этого времени реконвалесценты находятся под наблюдением участкового терапевта (пульмонолога).
В тех случаях, когда в ходе лечения пневмонии на госпитальном этапе было достигнуто практически полное органическое и функциональное восстановление, реконвалесценты подлежат плановому динамическому наблюдению, нуждаются в контролируемом закаливании, в физической тренировке. Целесообразно осматривать реконвалесцентов ежемесячно с проведением спирометрии или пикфлоуметрии.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализы крови, мочи и мокроты проводятся через 3 мес. после выписки из стационара. Один раз в 3 мес. реабилитируемый должен быть осмотрен пульмонологом. Срок наблюдения для больных этой группы не превышает 6 месяцев.
В случае, если пациент выписывается из стационара с остаточными явлениями пневмонии или если имеется сопутствующая хроническая бронхолегочная патология, то терапевт поликлиники должен осматривать ежемесячно в течение первых 3 мес. и затем через каждые последующие 3 месяца. Срок наблюдения от 6 мес. до 1 года. Пульмонолог осматривает ежеквартально, а отоларинголог и фтизиатр – по показаниям. Один раз в 3 мес. проводятся рентгенологическое исследование грудной клетки, анализы крови, мокроты и спирография. Рекомендуются общеукрепляющие и закаливающие мероприятия.
Физиотерапия и ЛФК.При замедленном восстановлении функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости реконвалесцентам показана дыхательная гимнастика с постепенным наращиванием интенсивности общеукрепляющих упражнений для всех мышечных групп. В борьбе с обструкцией целесообразны упражнения на удлинение выдоха, звуковая гимнастика, выдох через сжатые губы, через трубку, опущенную в воду, надувание резиновых игрушек, мячей, использование специальных тренажеров, создающих дозируемое сопротивление выдоху. Назначаются также массаж грудной клетки, тепловлажные и щелочно-масляные ингаляции. Из числа физиотерапевтических процедур можно рекомендовать ультразвук на грудную клетку повторными курсами, фонофорез с эуфиллином.
Больным с затяжным и осложненным течением пневмонии, с остаточными воспалительно-склеротическими и спаечными изменениями, как правило, и с нарушениями функции внешнего дыхания обструктивного и/или рестриктивного характера в поликлинических условиях проводятся противорецидивные курсы лечения (1 – 2 раза в год) с назначением отхаркивающих, противовоспалительных и общеукрепляющих средств.
При появлении у больного лихорадки с возникновением воспалительного инфильтрата или гнойного бронхита необходима повторная госпитализация. Из физиотерапевтических процедур назначают инфракрасное облучение грудной клетки, тепловлажные ингаляции с настоями лекарственных средств (багульник, мать-и-мачеха, ромашка и др.), фонофорез с гидрокортизоном, УВЧ-терапию, аппликации парафина или озокерита на грудную клетку. Тепловые и аэрозольные процедуры сочетаются с лечебной физкультурой. В нее включаются упражнения для борьбы с рестриктивными нарушениями дыхания. Вдох совершается через сближенные губы и суженные носовые ходы, форсируется диафрагмальное дыхание, при скоплении мокроты применяются упражнения дренажного типа. При выявлении очагов инфекции, требующих хирургической санации, она должна проводиться в плановом порядке в условиях стационара.
Реабилитация больных с затяжной пневмонией.Особенно часто пневмония принимает затяжное течение на фоне хронического бронхита, который при этом обычно обостряется и протекает по обструктивному типу. Основным содержанием реабилитации реконвалесцентов становится плановое лечение хронического бронхита или других сопутствующих (фоновых) неспецифических заболеваний легких. В случаях, если инфильтраты длительно не разрешаются, необходимо исключить туберкулез и рак легких.
Устранение остаточных явлении после перенесенной пневмонии.Осложнение периода реконвалесценции пневмонии комплексом астеновегетативных нарушений выдвигает дополнительные требования. Астенический синдром проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, ослаблением способности к длительному физическому и умственному напряжению. Возможен длительный субфебрилитет вследствие нарушения терморегуляции, нарушается психоэмоциональная сфера, появляется ряд вегетативнососудистых проявлений симпатико– или ваготонического характера, преходящие нарушения сосудистого тонуса, тахикардия, лабильность пульса и другие известные проявления нейроциркуляторной дистонии гипер-, гипотонического или кардиального типа. Возможны функциональные нарушения других систем, а также диэнцефальные кризы. Лица этой группы нуждаются в наблюдении с участием невропатолога. Отмечающийся иногда субфебрилитет, несмотря на нормальные показатели крови и отрицательную амидопириновую пробу, нередко служит поводом для длительного применения антибиотиков, что недопустимо. В таких случаях необходимо дополнительное обследование с целью выявления причин субфебрилитета. Необходимо продолжать применение адаптогенов (элеутерококк, лимонник и др.), биостимуляторов (алоэ, ФИБС), витаминов, транквилизаторов. Положительный эффект оказывают физиопроцедуры (гальванический воротник по Щербаку с кальцием, электросон, водолечение), общетренирующая ЛФК. Необходима рациональная психотерапия, а также аутотренинг. Показано применение иглорефлексотерапии.
Лицам, которые после выписки из стационара подлежат амбулаторному наблюдению и лечению устанавливается диагноз: «Состояние после перенесенной пневмонии» – с указанием ее локализации, распространенности, особенностей течения.
Клиническими критериями эффективности реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе считают: выздоровление – отсутствие жалоб, нормальные показатели объективного, рентгенологического, лабораторного, функционально-диагностического исследований; улучшение – положительная динамика этих показателей; ухудшение – повторные пневмонии, развитие хронической бронхолегочной патологии (хронический бронхит, бронхиальная астма).
В качестве критериев эффективности следует учитывать также показатели повторных обращений в связи с обострением заболевания, число случаев трудопотерь, их продолжительность.
САНАТОРНО-КУРОРТНЫЙ ЭТАП
Основные цели и задачи.Больные, перенесшие пневмонию, могут быть направлены на санаторно-курортную реабилитацию при отсутствии общих противопоказаний.
В местные и климатолечебные санатории рекомендуется направлять преимущественно больных после перенесенной тяжелой и осложненной формы пневмонии, при затяжном течении с остаточными изменениями в легких.
Период лечения в санатории условно подразделяется на три фазы: адаптация (3 – 5 дней), собственно реабилитационные мероприятия (14 – 17 дней) и заключительная (3 – 4 дня). Лечение начинают с щадящего климато-двигательного режима (режим I). В зависимости от общего состояния больного, от хода его климатоадаптации (а она у легочных больных протекает тяжелее, чем у других контингентов) больных переводят на режим II (тонизирующий), а в наиболее благоприятных случаях – при хорошей адаптированности и быстрой положительной динамике – и на режим III (тренирующий).
Климатотерапия.Из методов климатолечения применяют круглосуточную аэротерапию: дневное и круглосуточное пребывание на веранде, дневной и ночной сон на воздухе (в теплое время года). Воздушные ванны начинают с холодовой нагрузки 15 ккал/м2 при ЭЭТ выше 11 °C и доводят до 35 ккал/м2 при ЭЭТ выше 6 °C, каждые 2 – 3 дня увеличивая на 5 ккал/м2. Дальнейшее повышение холодовой нагрузки проводят осторожно при отсутствии воспалительных изменений и недостаточной устойчивости к охлаждению. Воздушные ванны сочетают с лечебной гимнастикой.
Гелиотерапию нач2инают с тепловой нагрузки 5 – 10 ккал/см2,2 доводя до 30 ккал/см при РЭЭТ не выше 30 °C и до 40 ккал/см при РЭЭТ не выше 26 °C.
Водные процедуры начинают с обтирания с переходом к обмываниям, обливаниям, морским купаниям по слабой и средней холодовой нагрузке.
Лечебная физкультура.Важное значение имеет лечебная физкультура, особенно при остаточных нарушениях функции внешнего дыхания (ФВД). В зависимости от состояния ФВД применяют упражнения дыхательной гимнастики, направленные на борьбу с обструкцией, рестрикцией, усиление равномерности вентиляции, улучшение дренажной функции и другие, в сочетании с общеразвивающими упражнениями. Широкое применение находят лечебное плавание, а также спортивные игры. Важным условием эффективности ЛФК в санатории является проведение ее максимально на открытом воздухе.
Физиотерапия.У больных с остаточными воспалительными изменениями, очаговыми изменениями типа пневмосклероза показаны физические методы лечения рассасывающего воздействия (УВЧ, индуктотермия, ДМВ-терапия, пелоидотерапия, в том числе грязелечение). При наличии остаточных изменений обструктивного типа рекомендуется ингаляционная терапия с применением тепловлажных ингаляций морской водой, аэрозолей бронхолитических и муколитических средств. У больных с явлениями астении и вегетоневроза – массаж грудной клетки, гальванизация воротниковой зоны, в том числе лекарственный электрофорез, гидротерапия (по показаниям – седативного или тонизирующего типа соответственно углекислые или радоновые ванны).
По показаниям можно использовать также морские, шалфейные, кислородные, жемчужные ванны, ближний туризм, лечебное плавание и греблю, спортивные игры.
При явлениях вегетативной дистонии больным показан гальванический воротник по А. Е. Щербаку. Расположение электродов: один (положительный) в виде воротника площадью 800 – 1200 см2 – в области надплечья, другой (отрицательный) в виде прямоугольника площадью 400 – 600 см2 – в пояснично-крестцовой области. Сила тока 6 – 116 мА. Продолжительность процедуры 6 – 16 мин, через каждую процедуру силу тока увеличивать на 2 мА, а длительность процедуры на 2 мин. На курс лечения 15 – 20 процедур.
Электросонтерапия (при явлениях астенизации) проводят в специально выделенном помещении, изолированном от шума и яркого света. Положение больного – лежа, удобное для сна. В металлических чашечках электродов размещают рыхлые тампоны, смоченные водой. Глазничные электроды устанавливают на закрытые глаза больного, заушные – на область сосцевидных отростков и закрепляют манжетой. Частота импульсов от 12 до 80 Гц или от 80 до 12 Гц, индивидуально. Сила тока – до ощущения легкой вибрации, в пределах 0.2 – 0.8 мА, продолжительность от 15 – 30 мин до 1 – 2 ч. На курс от 10 – 15 до 20 – 30 процедур.
При наличии остаточных изменений не полностью рассосавшегося инфильтрата могут применяться методы УВЧ-терапии. В санаторных условиях применяется также комплексный метод внутриорганного электрофореза. Больному производят ингаляционное введение лекарственного аэрозоля, после которого проводят электрофорез кальция хлорида на межлопаточную область или на проекцию пораженной доли легкого (плотность тока 0.03 – 0.4 мА/см2, по 20 – 30 мин, ежедневно или через день, 10 – 12 процедур). Процедуры способствуют накоплению лекарственных веществ в зоне поражения.
Контрольные мероприятия.При оценке эффективности санаторно-курортного лечения реконвалесцентов следует учитывать общеклинические показатели (кашель, выделение мокроты, одышку), динамику физикальных показателей (хрипы в легких и т.д.), показатели активности воспаления (СОЭ, лейкоцитоз, острофазовые пробы), рентгенологические данные, характеристику психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы, динамику показателей функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости, толерантность к физической нагрузке. Целесообразно учитывать отдаленные результаты: количество и частоту рецидивов и обострений, количество трудопотерь, случаи госпитализации в течение года после санаторно-курортного лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Клячкин Л. М, Малявин А. Г., Пономаренко Г. Я, Салютов В. О., Щегольков А. А /. Физические методы лечения в пульмонологии. – СПб.: СЛП, 1937, – 316 е.: ил. – С. 294 – 296.
Казанцев В. А. Медицинская реабилитация больных острыми пневмониями. В кн.: «Медицинская реабилитация раненых и больных»/ Под ред. Ю. Н. Шанина – СПб.: Специальная Литература, – 1997, – С. 322 – 329.
Приложение 1