ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЯХ И КАТАСТРОФАХ

Стихийные бедствия и катастрофы — обычно внезапно возникающие экстремальные ситуации, при которых созда­ется угроза не только нормальному существованию и здо­ровью, но и самой жизни значительного количества людей.

Подобные экстремальные ситуации являются следствием следующих причин: природно-естественные катаклизмы в виде землетрясений, наводнений, ураганов, циклонов, из­вержений вулканов, сходов снежных лавин, заносов и опол­зней; случайные опасные происшествия: катастрофа на транспорте, пожар в многолюдном помещении, гибель ко­рабля, опасные взрывы на производстве и т. д.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) харак­теризует стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации,


создающие непредусмотренную серьезную и непосредствен­ную угрозу общественному здоровью.

Психические нарушения, возникающие при стихийных бедствиях и катастрофах, по DSM-3-R называются посттрав­матическими стрессовыми расстройствами, по МКБ-10 они относятся к кругу невротических, стрессовых и соматофор-мных расстройств .

29.1. Классификация, клиническая картина, течение

Единой классификации психических нарушений вслед­ствие стихийных бедствий и катастроф пока нет.

В нашей стране наиболее разработанная и обоснованная характеристика различных состояний психической дезадап­тации и болезненных расстройств, возникающих в экстре­мальных условиях, принадлежит Ю. А. Александровскому с сотр. Эта классификация основана в первую очередь на изучении психических нарушений при землетрясениях, но может быть в силу своей схематичности и общности целого ряда условий экстраполирована и на другие виды стихийных бедствий и катастроф, так как содержит анализ всего раз­вития экстремальной ситуации, вызывающей различные психогенные расстройства как с психотической, так и с непсихотической симптоматикой.

По этой классификации, основанной на динамическом принципе, в развитии жизнеопасной ситуации авторы вы­деляют три основных периода.

Первый период характеризуется преобладанием переживаний страха, ужаса при угрозе собственной жизни и гибели близких. Мощное стрессорное воздействие в это время вызывает неспецифические, внеличностные психо­генные реакции, затрагивающие главным образом жизнен­ные инстинкты.

Психические расстройства выражаются преимуществен­но реактивными психозами, а также непсихотическими пси­хогенными реакциями.

Первый период длится обычно от момента начала мощ­ного стрессорного воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы).

Во втором периоде (во время развертывания

1 В связи с этим в последнее время появился даже новый термин “медицина катастроф”.


спасательных работ) в формировании психических рас­стройств значительная роль принадлежит личностным осо­бенностям пострадавших, а также осознанию ими жизне-опасной ситуации, ожиданию новых страшных воздействий, переживаний в связи с потерей близких, разрушением жи­лищ, потерей имущества.

В начале второго периода превалирует эмоциональное напряжение, постепенно сменяющееся повышенной утом­ляемостью и “демобилизацией” с астенической депрессивной или апатодепрессивной симптоматикой.

Третий период начинается после эвакуации по­страдавших в безопасные районы. В это время у многих происходит сложная эмоциональная и мыслительная пере­работка пережитой ситуации, обостряется горечь утрат и потерь. Стойкие психогенные нарушения непсихотического уровня могут возникать в связи с изменением жизненного стереотипа, необходимостью проживать в условиях эваку­ации или в разрушенной местности. При этом нередки соматогенные психические расстройства, обычно подострого характера. Имеет место соматизация многих невротических нарушений.

Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах могут быть представлены самыми различными психогенными нарушениями. Однако наиболее характерны­ми именно для экстремальных ситуаций (преимущественно в первом периоде развития этих ситуаций) являются реак­тивные психозы в виде аффективно-шоковых реакций и истерических психозов.

Аффективно-шоковые реакции (иногда называемые так­же шоковыми реакциями, шоковыми неврозами, эмоцио-генными неврозами, эмоцией-шоком) обычно проявляются реактивным ступором или реактивным двигательным воз­буждением.

Реактивный (психогенный) ступор выра­жается во внезапно наступившей обездвиженности. Человек, несмотря на смертельную опасность, не трогается с места, не может сделать ни одного шага, ни одного движения, не в си­лах произнести ни одного слова (мутизм). Именно это состо­яние легло в основу широко известного выражения: “От ужа­са остолбенел”. После выхода из такого ступора человек, как правило, не помнит всего происходившего.

Реактивный ступор длится недолго (минуты, часы) и часто переходит в другой тип психогенной реакции, обычно депрессию.


Женщина 24 лет, ожидая на перроне поезд, в котором должны были приехать ее брат и престарелая больная мать, внезапно увидела, что стоявшие на соседних путях цистерны взорвались и заполыхало пламя. Она тут же застыла в одной позе, никак не реагировала на происходящее вокруг, хотя уже началась паника. Такое состояние продолжалось не­сколько минут, сменившись затем депрессивным, которое длилось более двух месяцев, несмотря на то что близкие ее не пострадали.

Изредка при шоковой реакции преимущественно стра­дает эмоциональная сфера, наступает так называемый эмоциональный паралич, когда все чувства на какой-то момент как бы атрофируются, человек становится безучастным и никак эмоционально не реагирует на про­исходящее вокруг. В то же время мыслительные способности почти полностью сохраняются, человек все видит, все за­мечает, несмотря на нередко смертельную опасность, за всем наблюдает как бы со стороны.

Вот как описал немецкий профессор Бельц подобное состояние во время землетрясения в Токио, пережитое им в начале нашего столетия: “При полной сохранности ин­теллектуальной сферы у меня совершенно исчезли на не­которое время всякие чувствования высшего порядка: со­страдание, забота и тревога за свою семью, даже испуг и страх и т. п. Это сопровождалось ощущением облегчения мыслительной деятельности. Вскоре все пришло в норму”.

Реактивное психогенное возбуждение характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бес­смысленным двигательным возбуждением. Человек мечется, совершает массу ненужных движений, бесцельно размахи­вает руками, кричит, молит о помощи, не замечая подчас при этом реальных путей к спасению. Иногда внезапно бросается куда-то бежать без всякой цели (фугиформная реакция — от лат. fugio — убегаю).

Если несколько человек охвачено таким психогенным воз­буждением, то подобное явление называется паникой (от имени древнегреческого бога Пана, при звуке трубящего рога которого все живое приходило в ужас и замешательство).

Подобные реакции могут иногда принимать характер массового индуцированного психоза, особенно в том случае, если “индуктором” становится чрезвычайно внушаемая ис­терическая личность. Реактивное возбуждение, так же как и ступор, сопровождается обычно состоянием помраченного сознания с последующей амнезией.

При шоковых реакциях характерны разнообразные ве­гетативные нарушения в виде тахикардии, резкого поблед-нения, потливости, профузного поноса и т. д.


Истерические психозы в последнее время представлены главным образом истерическим сумеречным помрачением сознания (см.) и крайне редко пуэрилизмом, псевдодемен-цией и т. д.

При истерическом сумеречном помрачении сознания обычно в поведении больных всегда отражается конкретная психотравмирующая ситуация, нередко сопровождаемая громким демонстративным плачем, неадекватным смехом или даже громким хохотом. Возможны истерические при­падки.

После минования острого периода может наступить крат­ковременная эйфория (минуты, часы), когда у постра­давших возникает неадекватно повышенное настроение с переоценкой своих сил и возможностей, пренебрежением реальной опасностью.

Эйфория у пострадавших при землетрясениях и катаст­рофах возможна и как следствие нередких в таких ситуациях черепно-мозговых травм.

После острого психотического состояния наиболее ти­пично развитие реактивной депрессии (см.). Депрессии при этом могут иметь различный характер [тоскливая, тревож­ная, маскированная (см.) и т. д. ], но с часто появляющейся характерной чертой: чувством вины перед погибшими, от­вращением к жизни, сожалением, что остался жив.

Наряду с острыми реактивными психозами у подавля­ющего числа пострадавших в первом периоде возникают непсихотические расстройства в виде растерянности, невоз­можности сразу осмыслить ситуацию. Такое состояние длит­ся обычно недолго и сменяется ориентированностью в про­исходящем, мобилизацией сил, воли, активности.

Из психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах наиболее частыми являются непсихотиче­ские расстройства невротического уровня, начиная от невротических реакций до невро­зов и невротических развитии (см. главу 28).

Особенно характерно развитие разного рода навязчивых страхов, тематически обычно связанных с экстремальной ситуацией, а также тягостных навязчивых воспоминаний о пережитом. Эти состояния могут длиться долгое время, то затухая, то вновь обостряясь, особенно в ситуациях, хоть чем-то, даже весьма отдаленно напоминающих пережитую катастрофу. По таким же механизмам может возникать или резко обостряться истерическая симптоматика.

Долгое время может сохраняться нарушение сна, нередко


с кошмарными сновидениями, также отражающими ужас всего пережитого.

Психогенные воздействия могут также реализовываться в виде психосоматических заболеваний (см. главу 30), таких как инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, экзема и т. д.

Клиническая картина психических нарушений при сти­хийных бедствиях и катастрофах может быть значительно изменена за счет воздействия дополнительных вредных фак­торов, нередко сопутствующих экстремальным воздействиям самой ситуации. К ним относятся психические расстройства, связанные с кровопотерями (см.), черепно-мозговыми трав­мами (см.), смогами (см.), синдромом длительного раздав­ливания, размозжения мягких тканей обломками домов, глыбами земли и т. д. (травматический токсикоз, краш-син-дром, миоренальный синдром). В связи с этими дополни­тельными вредностями возникают различные состояния по­мрачения сознания вплоть до сопора и комы, эпилептифор-мные припадки, тяжелые органические поражения головного и спинного мозга.

Сравнительно-возрастные особенности. У подростков и особенно у детей, переживших катастрофы и стихийные бедствия, чаще всего возникают тревога и разнообразные страхи, в том числе ночные. Тревожно-фобические явления обычно появляются на фоне пониженного настроения и вегетативных расстройств (В. М. Башина и др.). Возможны задержки физического и особенно психического развития, дети трудно адаптируются в новой ситуации, им трудно усваивать новый материал.

29.2. Этиология и патогенез

Этиология. Постоянным этиологическим фактором, вызывающим психические нарушения при стихийных бедст­виях и катастрофах, является психическая травма, тем более мощная, если бедствие носит массовый характер, имеет боль­шую разрушительную силу, наступает внезапно (эффект не­ожиданности, внезапности). В то же время психогении (см.) при экстремальных ситуациях нередко бывают не единствен­ным вредным фактором: нередко они сопровождаются трав­мами головного и спинного мозга, травматическими токси­козами, ожогами, ранениями, кровопотерями.

Патогенез. При массовых катастрофах и стихийных бедствиях патологические сдвиги происходят главным об-


разом на системных уровнях. Благодаря этим функциональ­но-динамическим сдвигам нарушаются обычные взаимоот­ношения коры и подкорки, первой и второй сигнальных систем. При экстремальных воздействиях эти сдвиги дости­гают такой силы, что кора временно утрачивает свою обыч­ную регулирующе-синтезирующую роль.

В патогенезе психических нарушений, возникающих в экстремальных ситуациях, наряду с другими факторами большая роль принадлежит ретикулярной формации либо в виде патологической активизации определенных ее систем (в частности, адренергической), либо, напротив, патологи­ческого блокирования ее неспецифически-блокирующей им-пульсацией.

Наряду с изменениями в нервной системе происходят и гуморальные сдвиги, являющиеся следствием стресса, вы­зываемого не только тяжелой психотравмирующей ситуа­цией, но и дополнительными факторами (сильная боль, тяжелые интоксикации и т.д.).

Г. Селье, создавший учение о стрессе — “состоянии, проявляющемся специфическим синдромом в виде неспе­цифически обусловленных изменений в биологических си­стемах”, показал, что при общем синдроме адаптации ор­ганизма к вредности любой природы, в том числе и к сильным эмоциональным нагрузкам, происходит определен­ная перестройка внутренней среды организма, связанная с функциями гипофизарно-адренало-кортикальной системы. Эта перестройка внутренней среды организма является, как ее образно называют, “призывом к оружию”, мобилизацией защитных сил организма.

Адаптационный синдром, по Селье, развивается по ста­диям. В частности, после “фазы шока”, характеризующейся явлениями острой надпочечниковой недостаточности, на­ступает вторая фаза — “фаза противотока”, когда отме­чается усиление функции надпочечников, выделение в кровь кортикостероидов, увеличение объема крови, повышение содержания сахара и хлоридов в крови и т. д. Неспецифи­ческая адаптивная реакция, по Селье, не всегда проходит гармонично, отмечаются и так называемые болезни адап­тации, зависящие от диспропорции антагонистических гор­монов, избытка или недостатка адаптационных гормонов в период стресса и т. д.

Данные Селье, основанные на большом фактическом материале, представляют значительный интерес, но имеют определенный недостаток, заключающийся в недооценке


роли нервной системы. В частности, Селье признает, что при эмоциональном стрессе первые сдвиги происходят в мозге, в подбугровой области, но тем не менее недооценивает роль нервной системы, отводит ей второстепенное значение. Между тем только единством нервных и гуморальных фак­торов можно объяснить патогенез ряда психогенных реак­ций, где имеет место торможение коры и активация под­корковых образований с разнообразными функциями, в том числе и нейросекреторной.

По данным И. П. Анохиной, возникновение реактивных психозов связано с нарушениями функций катехоламиновых систем мозга, что обусловлено определенными биологиче­скими свойствами функций адреналовых механизмов цен­тральной нервной системы, не только в первую очередь реагирующих на стрессовые ситуации, но и имеющих тен­денцию к затяжным формам реакции.

Специальные исследования, проведенные с целью изу­чения патогенеза реактивного ступора (Г. В. Морозов), по­казали, что важную роль в возникновении двигательной заторможенности играет связанное с застойным очагом воз­буждения в коре застойное возбуждение структур сетевид-ного образования среднего мозга и гипоталамуса с патоло­гическим активированием адренергического субстрата. Кро­ме того, при реактивном ступоре имеет место также и патология центральных холинергических элементов.

При наличии целого ряда существенных особенностей (множественность и внезапность воздействующих психо-травмирующих факторов, необходимость бороться за вы­живание, за жизнь окружающих и т. д.) психические рас­стройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клинической картиной нарушений, развивающихся при иных психотравмирующих ситуациях. Следовательно, в ряде случаев и патогенез психических расстройств при ка­тастрофах и стихийных бедствиях имеет сходство с тако­вым при психогениях в целом, особенно если болезненная симптоматика выражается в нарушениях невротического уровня.

В этом плане представляют большой интерес данные, связанные с изучением ультраструктурных и биохи­мических изменений в коре больших полушарий при экс­периментальном неврозе (Μ. Μ. Хананашвили), свидетель­ствующие о таких изменениях в нейронах и синапсах, которые отражают нарушение протеинового и гликопроте-инового синтеза и в то же время реализацию процессов


защиты (в частности, развитие лизосом), предотвращающих гибель нервных клеток .

В основе патогенетических механизмов, по которым бо­лезненная психическая симптоматика может обостряться спустя иногда даже длительное время после катастрофы, лежит принцип “следовых реакций”, смоделированный и описанный А. Д. Сперанским: значительное время спустя после сильного наводнения маленькая струйка воды, пу­щенная под дверь, вызвала у животного те же самые не­вротические расстройства, которые были несколько лет на­зад при наводнении.

29.3. Распространенность и прогноз

Из всех экстремальных ситуаций, создающих угрозу общественному здоровью, в эпидемиологическом отношении наиболее изучены землетрясения. В момент воздействия острые реактивные психозы возникают у 10—25% постра­давшего населения (Ю. А. Александровский). Количество лиц, у которых психические нарушения выявляются на последующих этапах развития ситуации, колеблется от 3 до 35% от всего пострадавшего населения. В последующие годы после землетрясения или другого стихийного бедствия или катастрофы значительно возрастает заболеваемость не­врозами. Значительно возрастает и количество людей, стра­дающих той или иной разновидностью психосоматических расстройств.

Прогноз психических нарушений при катастрофах и стихийных бедствиях различен в зависимости от характера ситуации, своевременности оказанной помощи, величины утрат и потерь, наличия или отсутствия тяжелых сомати­ческих поражений, личностных особенностей потерпевшего.

29.4. Лечение и реабилитация

Психиатрическая помощь при экстремальных ситуациях должна быть частью общего комплекса медицинских ме­роприятий, в свою очередь составляющих важное звено первоочередных аварийно-спасательных работ.

1 Подобные данные — еще одно доказательство несостоятельности терминов “структурные” или “функциональные изменения”, когда по сути более адекватными являются такие определения, как “обратимые или необратимые изменения”.


Таблица 3. Основные терапевтические мероприятия при психогенных расстройствах, возникающих при стихийных бедствиях и катастрофах

 

 

Психические расстройства Этапы ситуаций
первый второй третий

Простые (физиологиче­ские) реакции страха

Психогенные реакции: психотические расстрой­ства (аффективно-шоко­вые реакции и др.)

Невротические (истериче­ские, депрессивные, асте­нические и др.)


Специальное лечение не требуется Преимущественно медико-психоло­гические мероприятия

Внутримышечно (внутривенно) га-лоперидол 0,5% — 1,0, аминазин 2,5% — 2,0, тизерцин 2,5% — 2,0, реланиум 0,5% — 2,0—4,0, феназе-пам 0,1% — 2,0—3,0, амитриптилин 1 % — 2,0—3,0. Эвакуация в специ­ализированный стационар

Когнитивная психотерапия, терапия: амитриптилин по 0,025 г 2—3 раза в день, реланиум по 0,005 г 3 раза в день, феназепам по 0,001 г 2—3 раза в день, пирацетам по 0,4 г 3 раза в день


Препараты выбора (приводятся ориентировочные дозы).


Таблица 3. Основные терапевтические мероприятия при психогенных расстройствах, возникающих при стихийных бедствиях и катастрофах

 

 

Психические расстройства Этапы ситуаций
первый второй третий

Простые (физиологиче­ские) реакции страха

Психогенные реакции: психотические расстрой­ства (аффективно-шоко­вые реакции и др.)

Невротические (истериче­ские, депрессивные, асте­нические и др.)


Специальное лечение не требуется Преимущественно медико-психоло­гические мероприятия

Внутримышечно1 (внутривенно) га-лоперидол 0,5% — 1,0, аминазин 2,5% — 2,0, тизерцин 2,5% — 2,0, реланиум 0,5% — 2,0—4,0, феназе-памО,1% — 2,0—3,0, амитриптилин 1 % — 2,0—3,0. Эвакуация в специ­ализированный стационар

Когнитивная психотерапия, терапия: амитриптилин по 0,025 г 2—3 раза в день, реланиум по 0,005 г 3 раза в день, феназепам по 0,001 г 2—3 раза в день, пирацетам по 0,4 г 3 раза в день


Препараты выбора (приводятся ориентировочные дозы).


защиты (в частности, развитие лизосом), предотвращающих гибель нервных клеток .

В основе патогенетических механизмов, по которым бо­лезненная психическая симптоматика может обостряться спустя иногда даже длительное время после катастрофы, лежит принцип “следовых реакций”, смоделированный и описанный А. Д. Сперанским: значительное время спустя после сильного наводнения маленькая струйка воды, пу­щенная под дверь, вызвала у животного те же самые не­вротические расстройства, которые были несколько лет на­зад при наводнении.

29.3. Распространенность и прогноз

Из всех экстремальных ситуаций, создающих угрозу общественному здоровью, в эпидемиологическом отношении наиболее изучены землетрясения. В момент воздействия острые реактивные психозы возникают у 10—25% постра­давшего населения (Ю. А. Александровский). Количество лиц, у которых психические нарушения выявляются на последующих этапах развития ситуации, колеблется от 3 до 35% от всего пострадавшего населения. В последующие годы после землетрясения или другого стихийного бедствия или катастрофы значительно возрастает заболеваемость не­врозами. Значительно возрастает и количество людей, стра­дающих той или иной разновидностью психосоматических расстройств.

Прогноз психических нарушений при катастрофах и стихийных бедствиях различен в зависимости от характера ситуации, своевременности оказанной помощи, величины утрат и потерь, наличия или отсутствия тяжелых сомати­ческих поражений, личностных особенностей потерпевшего.

29.4. Лечение и реабилитация

Психиатрическая помощь при экстремальных ситуациях должна быть частью общего комплекса медицинских ме­роприятий, в свою очередь составляющих важное звено первоочередных аварийно-спасательных работ.

1 Подобные данные — еще одно доказательство несостоятельности терминов “структурные” или “функциональные изменения”, когда по сути более адекватными являются такие определения, как “обратимые или необратимые изменения”.


При этом психиатрическая помощь, как и медицинская в целом, должна быть максимально приближена к постра­давшему населению с целью активного выявления лиц с психической патологией. Острая и неотложная психиат­рическая помощь должна оказываться соответствующе под­готовленными психиатрическими бригадами, для нее дол­жны быть выделены специальные помещения при развер­тывании в зоне бедствия общемедицинских поликлиник и стационаров.

Очень важным является организация психотерапевтиче­ской работы среди населения не только в районе стихийного бедствия и катастрофы, но и в местах эвакуации.

Психиатрическая помощь (выполняемая с соблюдением общих медицинских принципов в виде поэтапной сортиров­ки, эвакуации и адекватной терапии пострадавших) должна проводиться в соответствии с периодами развития ситуации (Ю. А. Александровский с соавт.) по составленной этими авторами “схеме основных терапевтических мероприятий при психогенных расстройствах” (табл. 3). Во избежание возникновения соматогенных психических расстройств (или во всяком случае для их уменьшения) чрезвычайно важно принятие своевременных мер по лечению всех поражений, причем также начиная с самых ранних этапов.

Реабилитационные мероприятия должны проводиться с учетом характера перенесенного психического заболева­ния, степени выраженности остаточных явлений его, на­личия тех или иных соматических заболеваний и быть обязательно комплексными, включающими, помимо лекар­ственной терапии, психотерапию в самых различных ее вариантах, физиотерапию, психокоррекционные методики с учетом личностной характеристики пострадавших. По возможности следует проводить профессиональную реаби­литацию.

29.5.Профилактика

Профилактика психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах затруднена, так как эти экстре­мальные ситуации возникают обычно внезапно и неожи­данно.

Большое значение имеет возможное прогнозирование землетрясений в сейсмически неблагополучных регионах с принятием мер, в первую очередь эвакуацией населения.


Продолжение табл. 3.

 

 

Психические расстройства Этапы ситуаций
первый второй третий

Затяжные реактивные со­стояния: психотические (псевдодеменция, реак­тивная депрессия, пуэри-лизм и др.)

Невротический уровень поражения (неврастения, депрессивный, истериче­ский неврозы, невроз на­вязчивых состояний)


Преимущественно стацио­нарное лечение: галопери-дол по 0,0015 г 3 раза в день, тизерцин по 0,025 г 3 раза, аминазин по 0,0025 г 3 раза, амитриптилин по 0,025 г 3 раза, пиразидол по 0,025 г 3 раза, реланиум по 0,005 г 3 раза, феназепам по 0,001 г 3 раза, бефол по 0,02 г 2 раза в день

Психотерапия; психофарма­котерапия: феназепам по 0,001 г 3 раза в день, меза-пам по 0,005 г 3 раза, ре­ланиум по 0,005 г 3 раза, амитриптилин по 0,025 г 3 раза, азафен по 0,025 г 3 раза, бефол по 0,02 г 2 раза, сиднокарб по 0,005 г 2 раза, трифтазин по 0,005 г 3 раза в день


Продолжение табл. 3.

 

 

Психические расстройства Этапы ситуаций
первый второй третий

Затяжные реактивные со­стояния: психотические (псевдодеменция, реак­тивная депрессия, пуэри-лизм и др.)

Невротический уровень поражения (неврастения, депрессивный, истериче­ский неврозы, невроз на­вязчивых состояний)


Преимущественно стацио­нарное лечение: галопери-дол по 0,0015 г 3 раза в день, тизерцин по 0,025 г 3 раза, аминазин по 0,0025 г 3 раза, амитриптилин по 0,025 г 3 раза, пиразидол по 0,025 г 3 раза, реланиум по 0,005 г 3 раза, феназепам по 0,001 г 3 раза, бефол по 0,02 г 2 раза в день

Психотерапия; психофарма­котерапия: феназепам по 0,001 г 3 раза в день, меза-пам по 0,005 г 3 раза, ре­ланиум по 0,005 г 3 раза, амитриптилин по 0,025 г 3 раза, азафен по 0,025 г 3 раза, бефол по 0,02 г 2 раза, сиднокарб по 0,005 г 2 раза, трифтазин по 0,005 г 3 раза в день


При этом психиатрическая помощь, как и медицинская в целом, должна быть максимально приближена к постра­давшему населению с целью активного выявления лиц с психической патологией. Острая и неотложная психиат­рическая помощь должна оказываться соответствующе под­готовленными психиатрическими бригадами, для нее дол­жны быть выделены специальные помещения при развер­тывании в зоне бедствия общемедицинских поликлиник и стационаров.

Очень важным является организация психотерапевтиче­ской работы среди населения не только в районе стихийного бедствия и катастрофы, но и в местах эвакуации.

Психиатрическая помощь (выполняемая с соблюдением общих медицинских принципов в виде поэтапной сортиров­ки, эвакуации и адекватной терапии пострадавших) должна проводиться в соответствии с периодами развития ситуации (Ю. А. Александровский с соавт.) по составленной этими авторами “схеме основных терапевтических мероприятий при психогенных расстройствах” (табл. 3). Во избежание возникновения соматогенных психических расстройств (или во всяком случае для их уменьшения) чрезвычайно важно принятие своевременных мер по лечению всех поражений, причем также начиная с самых ранних этапов.

Реабилитационные мероприятия должны проводиться с учетом характера перенесенного психического заболева­ния, степени выраженности остаточных явлений его, на­личия тех или иных соматических заболеваний и быть обязательно комплексными, включающими, помимо лекар­ственной терапии, психотерапию в самых различных ее вариантах, физиотерапию, психокоррекционные методики с учетом личностной характеристики пострадавших. По возможности следует проводить профессиональную реаби­литацию.

29.5.Профилактика

Профилактика психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах затруднена, так как эти экстре­мальные ситуации возникают обычно внезапно и неожи­данно.

Большое значение имеет возможное прогнозирование землетрясений в сейсмически неблагополучных регионах с принятием мер, в первую очередь эвакуацией населения.


Для организации скорейшей медицинской, в том числе и психиатрической, помощи, способной приостановить, а в ряде случаев и предотвратить развитие психических рас­стройств у населения в зоне бедствия, существуют специ­ализированные отряды по проведению первоочередных ава­рийно-спасательных работ, включающие различные служ­бы, в том числе и медицинскую. Расширяется создание таких отрядов и в нашей стране. Подобные прогнозирование необходимо и в районах с возможными наводнениями, опол­знями, обвалами, снежными лавинами и т. д. В районах, подверженных землетрясениям, оползням, наводнениям и т. д., необходимо проведение просветительной работы среди населения с соответствующей тактической и психологиче­ской подготовкой. Необходимо, чтобы все медицинские ра­ботники независимо от места проживания были знакомы с основными положениями медицины катастроф и в том числе психиатрического ее раздела.

Соответственно подготовленные медицинские работники, проживающие в районе, где возникла экстремальная си­туация, смогут сразу же, еще до прибытия специальных отрядов, приступить к необходимым лечебно-профилакти­ческим мероприятиям.

Экспертиза

При полной обратимости психических нарушений лица, пережившие экстремальную ситуацию, могут быть трудо­способны и возвращаются к своей прежней трудовой дея­тельности. При неблагоприятном течении заболеваний воп­рос о трудоспособности должен решаться в зависимости от уровня поражения: при невротических расстройствах боль­ные либо возвращаются к своей прежней работе, либо на­правляются на более легкую.

При выраженных психических нарушениях, особенно органическом поражении мозга, часто сопровождающемся тяжелыми соматическими расстройствами, больные перево­дятся на инвалидность.

Вопрос о вменяемости или невменяемости должен ре­шаться строго индивидуально, в зависимости от характера психических расстройств, их стойкости, обратимости или необратимости, степени интеллектуально-мнестических на­рушений.


Глава 30

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Психосоматическими принято считать расстройства фун­кций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирую-щих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т. д.).

Термин “психосоматическое заболевание”, или “психо­соматическое расстройство”, является наиболее распростра­ненным. Значительно реже употребляются такие его сино­нимы, как “психофизиологическое расстройство”, “болезнь стресса”, “патология современной цивилизации”, “болезнь коммуникации”, “болезнь адаптации или дезадаптации”, “патология психостаза”.

Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили только эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейро­дермит, бронхиальную астму, некоторые формы ревмато­идного артрита, язвенный колит, язвенную болезнь, то в настоящее время “регистр психосоматического реагирова­ния” значительно расширился за счет включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, боль­шого числа кожных и урогенитальных заболеваний и миг­рени. К числу типичных психосоматических заболеваний, особенно в странах Северной Америки и Западной Европы, стали относить нервную анорексию, нервную булимию, кар­диоспазм и некоторые формы психогенного ожирения.

30.1. Клиническая картина и течение

Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболева­ния. Первые по существу еще не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрес­совые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными эк­заменами. В то же время при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.

В последнее время стали выделять “классические пси-хосоматозы”, в клинической картине которых имеется ор-


ганическое поражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т.д.).

Психосоматозы , являясь по существу психогенными рас­стройствами, составляют наряду с неврозами и психопати­ями самый большой удельный вес среди заболеваний, тра­диционно относимых к малой или пограничной (внеболь-ничной) психиатрии.

Страдающие психосоматозами никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы, “выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую”, наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и медицин­ским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи, его друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская). Именно поэтому врачам общего профиля, терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотя бы общее представление о психосоматозах.

Общим для всех психосоматозов является острое или
постепенное начало, нередко с невротической депрессии.
Клиническая картина заболевания представлена разнооб­
разными соматическими жалобами и симптомами, за кото­
рыми стоят отчетливые аффективные расстройства. Психи­
ческие нарушения при психосоматозах в остром периоде
чаще ограничиваются тревогой, реакциями паники, депрес­
сией. Хроническое течение заболевания приводит к появ­
лению отчетливых неврозоподобных и, чаще, психопатопо-
добных расстройств. ,

В последние годы большое внимание уделяется деятель­ности пищеварительного аппарата. Ученые уже давно об­ратили внимание на тесную взаимосвязь эмоций и функций желудочно-кишечного тракта. Последний был даже назван “звучащим органом эмоций”, ибо первые эмоции человека и животного, несомненно, были связаны с удовольствием от приема пищи.

1 Для краткости здесь и далее вместо термина “психосоматическое заболевание” мы будем использовать все более часто употребляемый в последнее время термин “психосоматоз”.


Распространенным психосоматическим заболеванием же­лудочно-кишечного тракта является язвенная бо­лезнь. Частота заболевания пептической язвой в насто­ящее время варьирует от 2,6 до 18,2 случая на 1000 насе­ления. При патологоанатомическом вскрытии у 6% умерших выявлены язвы, послужившие причиной смерти. У мужчин язвенная болезнь желудка встречается в 2 раза чаще, а язва двенадцатиперстной кишки — в 7 раз чаще, чем у женщин.

В качестве фактора предрасположенности при язвенной болезни описано врожденное повышение содержания пеп-синогена в плазме, которое закреплено генетически и пе­редается по наследству. Гиперсекреция пепсиногена через связь мать — ребенок приводит к развитию особой личности с весьма определенными реакциями на социальные конф­ликты, что может быть патогенным во взрослой жизни. Поскольку содержание пепсиногена в плазме коррелирует с секреторной деятельностью желудка, повышение его в плазме может служить предвестником язвенной болезни.

Другим предвестником язвенной болезни является се­лективное повышение содержания у будущих пациентов иммуноглобулина Μ в психотравмирующей ситуации. Фак­тором же предрасположенности считается характерная для язвенной болезни повышенная анксиозность. В качестве стрессора при язве обычно выступают длительные отрица­тельные эмоции (депрессия, тревога, неудовлетворенность собой). Обследование людей с фистулой желудка показало, что депрессия, испуг, подавленность настроения могут при­водить к гипофункции желудка, а агрессивность (особенно неотреагированная), гнев, негодование, обида — к гипер­функции его. Интимная связь эмоций и секреторной дея­тельности желудка подчеркивается усилением выделения желудочного сока при гипоманиакальном состоянии и сни­жение его уровня при депрессии.

Данные исследования личности больных язвенной бо­лезнью весьма неоднозначны. Одни авторы полностью от­рицают наличие специфической личности у этих больных, другие описывают страдающих этим заболеванием как враж­дебных, гиперсенситивных, с незрелыми реакциями, неспо­собных к полному самовыражению, поэтому живущих в постоянном напряжении. В собственных глазах и глазах окружающих они “жалкие неудачники, полностью зависи­мые от окружающих”. Генетические исследования язвенной болезни показали, что монозиготные близнецы в 50% слу-


чаев были конкордантны по язве двенадцатиперстной киш­ки, что в 3 раза выше соответствующих показателей среди дизиготных близнецов. По сравнению с контрольной группой монозиготные близнецы оказались более амбициозными, сенситивными, склонными к колебаниям аффекта. Особо подчеркивается, что для этих больных характерен высокий уровень сенситивности к стрессу в микро- и макроколлек­тивах за счет наличия у них “врожденного невротического характера”.

В целом, учитывая различные факторы этиологии яз­венной болезни, это психосоматическое расстройство, по мнению большинства исследователей, развивается по сле­дующей схеме: психическое возбуждение — функциональ­ное нарушение — двигательное и секреторное нарушение — воспаление — изъязвление — склерозирование.

Приведем клиническое наблюдение.

Больная Д., 40 лет. Родилась в состоянии синей асфиксии. Первые годы очень плохо ела. постоянно выплевывала пищу. Когда ребенка пы­тались накормить насильно, появлялась рвота. Пищу с детства ассоции­ровала с насилием. Всегда не любила время завтрака, обеда, ужина. В 3 года перенесла дизентерию, с тех пор отмечается склонность к запорам. Аппетита не было до 15 лет. В школе училась хорошо, хотя всегда было трудно отвечать по литературе и истории. Всегда была крайне привязана к матери, во всем советовалась с ней. После окончания технического вуза работала инженером. В 27 лет вышла замуж, мужа не любила, но хотела иметь детей. Жила с мужем, сыном и матерью в трехкомнатной квартире. Когда больной было 30 лет, у ее матери был диагностирован рак желудка. Всегда тревожная, мнительная и ранимая, больная восприняла это известие как “удар судьбы”: стала тоскливой, подавленной, хотя при матери ста­ралась быть “оптимисткой”. В течение 2 лет ухаживала за умирающей матерью, семьей практически не занималась. Хотя и была подготовлена врачами к смерти матери, после кончины ее стала настолько депрессивной, что ей предлагали помощь психиатра. Однако никаких лекарств она не принимала, обвиняла себя в смерти матери, с трудом ходила на работу. Спустя 1/2 мес после смерти матери однажды вечером почувствовала острую боль в желудке. Сразу же решила, что у нее рак. На следующее утро по ее настойчивой просьбе больной была сделана гастроскопия, которая показала наличие язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Активно лечилась, тщательно выполняла все назначения врачей, особенно касаю­щиеся диеты. Очень боялась “перерождения язвы в рак”, читала меди­цинскую литературу, тщательно прислушивалась к своим ощущениям. Часто посещала терапевтов, хирургов, рентгенологов. Требовала все новых и новых исследований. При отказе стала давать бурные реакции с плачем, рыданиями, оскорблениями врачей. Дома была постоянно раздражитель­ной, считала себя тяжелобольной, помыкала всеми родственниками. Уже спустя 6 мес не думала об умершей матери, “всю себя посвятила своему здоровью”. Была направлена на консультацию к психотерапевту. При обследовании больная тревожна, крайне ипохондрична, речь изобилует медицинской терминологией. Считает себя тяжелобольной. Психопатопо-добное поведение дома отрицает. Обвиняет во всем мужа и сына.


Из всех психосоматических заболеваний наибольшее внимание психиатров привлекает неспецифичес­кий язвенный колит. Это заболевание, как изве­стно, чаще отмечается у молодых людей, предпочтительно у женщин. Эпидемиологические исследования этого забо­левания показывают не только ведущую роль в генезе его социального фактора, но и позволяют выявить специфиче­скую предрасположенность к этому заболеванию. Болезнь чаще отмечается в городах. В Западной Европе она реги­стрируется с частотой 1 случай на 2000 здорового населения. Это заболевание вызывается эмоциональным стрессом, ко­торый через сложные кортико-висцеральные связи (К. М. Быков, И. Т. Курцин) приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке толстого кишечника (ги­перемия слизистой — ранимость ее — изъязвление).

Особого внимания заслуживает личность этих больных. Они описываются как внешне спокойные, ровные, хотя и за­висимые. Но под маской благодушия у них скрывается ог­ромное чувство враждебности, негодования, обиды и вины. Такие эмоции, если они держатся долго и не реализуются, приводят к гиперфункции толстого кишечника с усилением транспортной функции, кровенаполнением сосудов, набуха­нием слизистой оболочки и появлением небольших геморра­гических изъязвлений. По мнению клиницистов, язвенный колит чаще всего характерен для “обсессивно-компульсивной личности” с повышенной враждебностью и с ограниченными контактами с окружающими. Эти больные отличаются пун­ктуальностью, добросовестностью, упрямством, стремлением к идеальному порядку во всех сферах своей деятельности, придерживаются раз и навсегда установленных форм пове­дения. Для них также характерны такие черты, как пассив­ность, инфантильность, эгоцентризм.

Это заболевание носит хронический характер, сопровож­даясь частыми эмоциогенно вызванными обострениями, что способствует отчетливой психопатизации и формированию патологического развития личности. Ранее, до применения психотерапевтических методов лечения, неспецифический язвенный колит часто заканчивался летально. С примене­нием же психотерапевтических методов резко снизилась смертность, отмечается значительное урежение приступов болезни. В ряде случаев это заболевание удалось перевести на “субклинический уровень”.

Не менее сложен генез еще одного пока относимого к разделу психосоматической патологии заболевания —


бронхиальной астмы. Считается, что бронхиаль­ная астма — это результат сложных взаимосвязей “гене­тического грима” и факторов внешней среды (инфекции, аллергены, психологическое влияние). Показано также на­личие определенной наследственной психопатологической отягощенное™ в семьях больных бронхиальной астмой. Кро­ме того, у страдающих этим заболеванием выявлена “спе­цифическая уязвимость в виде неизвестного иммунофизи-ологического предрасположения” в форме повышенной со­кращаемости и расширения бронхиол, вероятнее всего генетического характера. Перед началом заболевания у всех пациентов были периоды беспричинной тревоги, что в со­четании с генетическим предрасположением считается “мар­кером” бронхиальной астмы. Хотя провоцирует эту пато­логию сочетание ряда патогенных факторов (психогенных, аллергических и инфекционных), главное значение боль­шинством ученых отводится именно психогенному воздей­ствию. Характерно, что роль стресса в возникновении брон хиальной астмы во многом определяется возрастом. Так, если до 16 лет стресс до заболевания отмечается только в 12% случаев, то в последующем (16—45 лет) он возрастает в 3 раза, а после 45 лет достигает практически 50%. В том случае, когда стресс не является главным в этиологии брон­хиальной астмы, он тем не менее значительно ухудшает ее течение, прогноз и лечение.

Заслуживает внимания особый микроклимат, существу­ющий в семьях больных бронхиальной астмой. Гиперпротек­ция родителей, тщательно оберегающих детей от любых не­взгод, по существу превращает их в “зависимых инвалидов”.

Лечение бронхиальной астмы должно быть комплексным, с обязательным включением в лечебную программу психо­терапевтического воздействия в различных его вариантах. Однако крен в сторону только психотерапевтического ле­чения и полный отказ от медикаментозной терапии может привести (особенно у детей) к летальному исходу.

30.2. Сравнительно-возрастные особенности

Психосоматическим расстройствам подвержены, хотя и в разной степени, все возрастные группы популяции, вклю­чая детский и подростковый возраст. У детей психосома­тическая патология выражается главным образом отдель­ными симптомами в виде разнообразных психосоматических реакций. Эти реакции порой неотличимы от невротических,

50“


обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации пси-хотравмирующей для ребенка ситуации.

В формировании психосоматических реакций у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия и неблагоприятные микросо­циальные условия воспитания (неполная семья и т. д.). В последние годы выявляется все больше данных о том, что профилактикой психосоматических расстройств у детей являются нормальные роды и адекватные условия воспита­ния в первые годы жизни.

Из всех психосоматических расстройств у детей чаще всего отмечаются функциональные расстройства пищевари­тельной системы (анорексия, тошнота, рвота, психогенные запоры и поносы и др.). Среди перечисленных расстройств отмечается выраженное доминирование рвотной реакции, являющейся соматическим проявлением отчетливого отвра­щения к чему-либо. Рвота часто отмечается у детей при изменении стереотипа жизни: при первом посещении де­тского сада, школы и т. д. Примером является появление неукротимой рвоты у маленькой героини романа Колина Маккалоу “Поющие в терновнике” перед первым посеще­нием школы. Реже у детей отмечаются психосоматические реакции в виде невротического кашля, псевдоларингоспаз-ма, энуреза и др.

В подростковом возрасте психосоматическая патология практически не отличается от соответствующих расстройств у взрослых.

30.3. Этиология и патогенез

Для объяснения этиологии и патогенеза психосоматозов было предложено множество самых разнообразных гипотез: психоаналитическая, психодинамическая, кортико-висце-ральная, стрессовая, социально-психологическая, теория функциональных систем П. А. Анохина, теория устойчи­вых патологических состояний Н. П. Бехтеревой. Однако ни одна из них не может дать полного, исчерпывающего объяснения всего разнообразия психосоматических рас­стройств. Вероятно, поэтому в последнее время стали го­ворить о мультифакториальном генезе психосоматозов, в котором каждая из предложенных гипотез объясняет одно из звеньев патогенеза этого заболевания.

Как известно, многие психосоматические заболевания могут возникать под действием острого или хронического


стресса, биологическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает (И. Т. Курцин). При этом стресс не всегда может быть осознаваемым. Решающее значение при этом приобретает “внутренне скрытое накопление” аффе­рентных импульсов (И. М. Сеченов) — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсорных раздражений, общий эмоциональный фон которых далеко не всегда осоз­нанно воспринимается человеком. Однако при одинаковой силе и выраженности стресса у одних людей возникают психосоматические заболевания, у других — нет. Более того, вопрос о том, почему психическая травматизация у одних людей вызывает появление психосоматозов сердеч­но-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт мио­карда) , у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром возбудимой толстой кишки и др.), у треть­их — дыхательного аппарата (бронхиальная астма, гипер­вентиляционный синдром и др.), требует своего разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль определенные на­следственные факторы, включая наличие некой врожденной слабости, функционального несовершенства тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосома-тоз. Конституиональная предрасположенность, как правило, проявляется в критический период (например, в период полового созревания или инволюции) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении защитных функций организма происходит реактивация подавленных и вытесненных эмоций и конф­ликтов в виде вегетативных расстройств, являющихся на­чальным этапом психосоматоза.

Большое значение в последнее время уделяется факторам предрасположения к психосоматозам. К ним, в частности, относят драматические изменения жизни, различные кри­зисные ситуации (землетрясение, наводнение и т. д.), ко­торые оказываются сверхсильными для личности, потерю близких.

В качестве предрасполагающего момента при этом часто выступает фактор длительного нервного перенапряжения. С большой убедительностью это доказано при исследовании гипертонической болезни у диспетчеров ряда крупных аэро­портов, работе которых относится к разряду наиболее на­пряженных.

В формировании психосоматической патологии, кроме факторов предрасположения и провоцирующих моментов, большое значение придается преморбидным особенностям


личности. Естественно, что при множестве психосоматозов трудно выделить характерные только для этого вида па­тологии личностные особенности, хотя попытки в этом на­правлении делаются. Так, обязательной чертой этой груп­пы больных является повышенная тревожность, которую пациенты не в состоянии выразить словами и таким об­разом получить какое-либо облегчение. Неумение выра­зить в словесной форме свои переживания автор назвал алекситимией (П. Сифнеос). Последняя, по мнению ав­тора, передается по наследству и во многом определяет пассивно-оборонительный стиль поведения больных в стрессовой ситуации.

Описываются также особенности личности, характерные для вполне определенного психосоматического заболевания или группы заболеваний. Например, такие черты, как са­моуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная не­хватка времени, неустанная борьба за максимальные до­стижения в любой деятельности, сверхпреданность работе, оказались характерными для лиц с повышенным риском коронарных заболеваний, включая инфаркт миокарда (так называемый личностный тип А).

Многие исследования в области личности психосома­тических больных до сих пор основываются на кон­цепции личностных профилей, разработанной Ф. Дэнбар в 1954 г.

Согласно этой концепции, у всех больных выявляется универсальная невротическая структура, в ряде случаев конституционально обусловленная. При этом каждая пси­хосоматическая болезнь коррелирует с вполне определенным личностным профилем. В последних исследованиях эта точ­ка зрения подверглась критике. Стали считать, что кон­цепция профилей личности не выдержала испытания вре­менем, не подтвердилась практикой. Однако отрицание дан­ной теории не снижает общего интереса к изучению личностных особенностей этой многочисленной группы боль­ных.

В частности, предпринята попытка количественного ана­лиза личностных особенностей. Оценку проводят на основе различных клинически ориентированных психологических тестов и опросниковг^

1 В дословном переводе — “для чувств нет слов”.


30.4. Распространенность

Хотя статистически достоверных кросскультуральных ис­следований психосоматических заболеваний до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко распространены во всех странах мира, в том числе и в развивающихся. В то же время в некоторых африканских племенах, изолированных от западной цивилизации, этих заболеваний, по-видимому, нет.

Статистика показывает, что /з больных, получающих медицинскую помощь, страдают первично от эмоциональ­ных расстройств. При этом общее число собственно психо­соматических заболеваний у взрослых колеблется от 15 до 50%. Более того, некоторые психосоматические расстрой­ства, например сердечно-сосудистые, стали пандемическими практически во всех промышленно развитых странах.

Эпидемиологические исследования показывают, что к психосоматической патологии более предрасположены лю­ди пожилые и среднего возраста, а также с низким про­житочным уровнем. Эта патология чаще отмечается у жен­щин.

Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов (пол, возраст, место прожива­ния, наличие или отсутствие вредных привычек и т.д.).

По мнению многих ученых, распространенность и тя­жесть психосоматических расстройств зависит от культур­ного и экономического уровня общества. Например, яз­венный колит — довольно частое явление на Западе и очень редко отмечается в развивающихся странах Азии и Африки. Эссенциальная гипертония у японцев часто приводит к смерти, а в некоторых районах Новой Гвинеи она практически не регистрируется. В США это заболе­вание чаще отмечается среди негритянского населения, причем протекает в наиболее тяжелой и злокачественной форме. В то же время такой частоты и степени злока­чественности гипертонии не отмечается в Центральной и Западной Африке.

Известно также, что в западных странах такие психо­соматические заболевания, как мигрень, импотенция и за­поры, являются приоритетом образованных, процветающих классов населения. Очень редко эти заболевания отмечаются среди представителей низших слоев западного общества, а также в восточных странах.


30.5. Лечение, реабилитация, профилактика и прогноз

Лечение больных с психосоматической патологией представляет значительные трудности и в первую очередь потому, что до обращения к психиатру больные длительно и безрезультатно лечатся у врачей других специальностей. Основной недостаток такого лечения заключается в том, что игнорируется психогенная природа психосоматоза, а все внимание обращается лишь на соматический аспект этой патологии.

Лечение этих больных должно быть сугубо индивиду­альным и комбинированным.

Учитывая то, что при любом психосоматическом рас­стройстве имеют место выраженная в разной степени “со-матизация” аффекта и наличие в клинической картине депрессивных переживаний, препаратами выбора при лече­нии психосоматических расстройств являются антидепрес­санты в небольших дозах, применяемые длительно в соче­тании с транквилизаторами стимулирующего и седативного действия и небольшими дозами нейролептиков, таких как эглонил в сочетании с амитриптилином (на ночь) и фре-нолоном.

Эффективность антидепрессантов при психосоматиче­ских расстройствах объясняется тем, что многие исследова­тели эту патологию рассматривают как разновидность ма­скированной депрессии.

При лечении психосоматических расстройств главный акцент, естественно, следует ставить на психотерапевтиче­ском воздействии. При этом тип и метод психотерапии выбирают индивидуально в зависимости от типа личности, вида патологии, ее тяжести и длительности, а также наличия или отсутствия психологических форм защиты.

Профилактика. Более сложными и значительно менее разработанными являются вопросы профилактики психосоматических заболеваний. Поскольку теоретически предотвратить их появление нельзя (даже с учетом факторов предрасположения и провоцирующих моментов), внимание специалистов должно быть направлено на улучшение пси­хиатрической и психотерапевтической подготовки врачей, ибо именно к ним в первую очередь и обращаются стра­дающие психосоматическими заболеваниями.

Прогноз. Предлагаемое психиатром лечение, есте­ственно, должно сочетаться с терапией собственно терапев-


тическими средствами. В данном случае идеальным было бы сочетанное одновременное лечение одного и того же больного психотерапевтом (психиатром) и терапевтом.

Сочетание двух подходов — терапевтического и психи­атрического — определяет, как правило, хороший прогноз заболевания и адекватную социально-психологическую ре­абилитацию.

30.6. Экспертиза

В тяжелых, запущенных случаях психосоматических за­болеваний больные являются практически нетрудоспособ­ными и вынуждены получать группу инвалидности по со­матическому заболеванию.

Однако какова бы ни была тяжесть психосоматического страдания, она не отражается на состоянии вменяемости пациентов, и при совершении противоправных деяний они не освобождаются от уголовной ответственности за совер­шенное преступление.

Глава 31

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Нервная (психическая) анорексия — за­болевание, выражающееся в сознательном ограничении в еде в целью похудания, в возникающих вторичных сома-тоэндокринных расстройствах и нарастающем физическом истощении .

Нервная (психическая) анорексия свойственна главным образом девочкам-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда может встречаться и у лиц мужского пола пубер­татного или юношеского возраста. Выражается в чрезвы­чайно упорном стремлении к похуданию путем целенап­равленного, длительного самоограничения в еде, иногда со­провождаемого интенсивными физическими упражнениями или приемом больших доз слабительного.

При невозможности выдержать длительное голодание больные прибегают к такому методу, как вызывание ис­кусственной рвоты после каждого приема пищи.

Нервная булимия — заболевание, проявляюще-

1 В настоящее время большинство авторов считают нервную анорексию классическим примером психосоматической патологии.


еся в чрезмерном, несдерживаемом аппетите с поглощением очень большого количества пищи и последующей искусст­венно вызываемой рвотой.

31.1. Клиническая картина и течение

Нервная анорексия чаще всего связана с другой пато­логией пубертатного и юношеского возраста — дисморфо-манией.

Болезненная убежденность в собственной “излишней полноте”, чаще всего носящая характер навязчивой, сверх­ценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необходимости “коррекции” этого мнимого или чрезвычайно переоцененного физического недостатка. Ввиду очень свойственной этим больным склонности к диссиму-ляции они всеми силами стараются скрыть от окружающих (и в первую очередь от родителей) не только мотивы своего поведения, но и само осуществление этой “коррекции”, делают все для того, чтобы питаться отдельно от других членов семьи, а если это не удается, прибегают к различным уловкам и хитростям: незаметно выплевывают уже пере­жеванную пищу и прячут ее, пытаются накормить своей порцией специально для этого заведенную собаку, незаметно перекладывают пищу со своей тарелки в другие и т. д. При этом тщательно изучают питательность каждого продукта, старательно высчитывают калории, избегая тех видов пищи, от которых можно “растолстеть” (не едят гарниров, масла, мучных изделий и т. д.). Достигнув значительной потери веса, они обычно не бывают удовлетворены даже самой низкой массой тела и продолжают ограничивать себя в еде, стараясь при этом регулярно взвешиваться.

Одной из довольно типичных особенностей этих больных является стремление при собственном постоянном самоог­раничении в еде перекармливать других членов семьи и особенно младших братьев и сестер. При этом больные проявляют большой интерес и способности к приготовлению самых разнообразных блюд, иногда даже специально изу­чают для этого кухни разных стран. Не удовлетворяясь только самоограничением в еде, больные очень активно начинают заниматься различными физическими упражне­ниями, иногда по специальной, продуманной ими системе. Кроме того, нередко принимают слабительные средства, подчас в огромных количествах (при длительном голодании прием слабительных обусловливается также такой причи-

17—1039 513


ной, как запоры, весьма упорные вследствие атонии ки­шечника) .

Одной из клинических разновидностей нервной анорек-сии является стремление больных достичь желаемого ре­зультата путем регулярного вызывания искусственной рво­ты. Будучи убежденными в необходимости избавиться от “лишней полноты”, но в то же время не выдерживая дли­тельного голодания, эти больные после каждого приема пищи добиваются ее эвакуации, не только вызывая искус­ственную рвоту, но подчас и прибегая к помощи желудоч­ного зонда (чтобы “полностью очистить желудок”). У этой группы больных с течением времени развивается булимия, при которой они поглощают огромное количество пищи, а затем вызывают рвоту, причем далеко не всем из них удается достигнуть желаемого результата — похудания. У части из них вместо потери массы тела она постепенно увеличивается, что в свою очередь является поводом к изысканию новых средств “борьбы с полнотой”.

Выбор методов “коррекции” во многом определяется пре-морбидными особенностями личности. Подростки с истери­ческими чертами характера чаще пользуются не столь тя­гостно переносимыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада считают такие методы “неэсте­тическими” илтрибегают главным образом к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным фи­зическим упражнениям. Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманическим, у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе — в периоде активной “коррекции излишней полноты”, или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные пере­живания становятся все менее выраженными. Через 1 /2—2 года после начала болезни наступает третий этап — кахек-тический, характеризующийся уже выраженными сомато-эндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа. К этому времени больные теряют, как правило, от 20 до 50% прежней массы тела и обнару­живают все признаки дистрофии. Наряду с исчезновением подкожной жировой клетчатки самым типичным проявле­нием изменений со стороны соматического статуса является аменорея, иногда возникающая сразу, иногда — после пе­риода олигоменореи. У больных истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушащейся, цианотичной, возможно


образование пролежней и трофических язв. Имеют место повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, кариес и выпадение зубов. Отмечаются обычно также дистрофия ми­окарда, брадикардия и гипотония, общий энтероптоз, ана-цидный гастрит, атония кишечника. Характерным являются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови.

Тщательная диссимуляция больными своего состояния не­редко приводит к установлению разнообразных диагнозов, а появление вторичных выраженных соматоэндокринных рас­стройств чаще всего дает повод заподозрить у них эндокрин­ную патологию. Именно поэтому клиническую картину нер­вной анорексии должны хорошо знать не только психиатры, но и терапевты, педиатры, эндокринологи и во всех случаях нарастающей потери массы тела самым тщательным образом необходимо собирать анамнез и обследовать больных.

Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода — булимию (волчий голод).

В настоящее время имеется тенденция разграничивать нервную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Однако многолетнее изучение этой патологии (М. В. Коркина, М. А. Цивилько и др.) пока­зало, что это не варианты, а стадии одного заболевания. При этом собственно самоограничение в еде может иметь очень короткий (всего в несколько дней) период и пройти незаметно для окружающих, сменившись затем выражен­ным булимическим поведением. Иногда встречается и со­существование нервной анорексии и нервной булимии, когда больные какое-то время резко ограничивают себя в еде, а затем не могут удержаться от поглощения очень большого количества пищи.

С течением времени эти гиперфагии с обязательной последующей искусственно вызываемой рвотой нередко при­нимают характер навязчивого влечения, часто с гедонисти­ческими переживаниями. К числу других психических на­рушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аффективные колебания, чаще в виде депрессий, реже — эйфории, ипохондрические пере­живания, в том числе навязчивого характера, связанные обычно с областью желудочно-кишечного тракта. Значи­тельная потеря массы тела (до 20—50%), как правило, не удовлетворяет больных; самоограничение в еде продолжа­ется, притом нередко с регулярным взвешиванием. Течение

,7* 515


заболевания обычно длительное (до 7 и более лет), иногда с периодами неполных ремиссий.



php"; ?>