Данные лабораторных и инструментальных исследований
Ая кафедра внутренних болезней
Заведующий кафедрой: доцент Шишко Виталий Иосифович
Преподаватель: Воронцова И.И
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного Назаренко Михаила Николаевича
Куратор: студентка 4 к., 15гр., лечебного фак-та
Бурак Екатерина Олеговна
Время курации: начало 15.05.2013
Окончание 17.05.2013 г.
Гродно, 2013
1.ФИО: Назаренко Михаил Николаевич
2.Возраст: 25.01.1954
3.Место жительства: г.Гродно, ул.Гая 25-67.
4.Место работы: ПТК «Химволокно» ОАО «ГродноАзот», зам. начальника.
5.Дата поступления: 13.05.2013г.
6.Кем направлен: врачом здрав. пункта
7.Диагноз направившего лечебного учреждения: ИБС: мерцательная аритмия
8.Клинический диагноз:
Основной: Артериальная гипертензия II степени, Н1. Риск IV. ИБС: пароксизмальная мерцательная аритмия.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа
9.Дата курации: 13.05.2013-17.05.2013г.
ЖАЛОБЫ
При поступлении больной предъявляла жалобы на одышку, колющие боли в области сердца, сердцебиение, головную боль, головокружение, шум в голове, «мелькание мушек» перед глазами, общую слабость. Данные жалобы появились после физической нагрузки на фоне психо-эмоционального перенапряжения.
Кроме того пациент отмечает резкое снижение зрения, нарушение чувствительности в конечностях (особенно нижних), чувство ползания мурашек, повышенную жажду и увеличение диуреза, умеренную сухость кожных покровов, слабость, головокружение, что связывает с сахарным диабетом, обнаруженным 4 года назад.
Анамнез заболевания
Пациент считает себя больным в течение последних 15 лет, с того момента, когда он стал замечать у себя периодически возникающую слабость, головную боль, головокружение, появление которых сопровождалось подъёмом артериального давления до 150/80 мм.рт.ст.. Однако, вследствие постоянногой психо-эмоциональной и физической нагрузки и отсутствия адекватной терапии, заболевание продолжало прогрессировать. АД поднималось максимально до 220/120.Во время данного криза в ноябре 2012 больной был госпитализирован в 1-ую городскую больницу, где получал лечение: эналаприл, спикард .Далее дома продолжал самостоятельное лечение: энам, кардиомагнил. В январе 2013 года был на стационарном лечении по поводу аритмии.
Днем 13.05.2013г.после многократных спусков и подъемов по лестнице на фоне нервного возбуждения пациент почувствовал одышку, сердцеьиение, колющую боль в области сердца, головную боль, головокружение, шум в голове. Учитывая наличие в анамнезе данных о перенесенных ранее двух эпизодах пароксизмальной мерцательной аритмии и АГ, а также на основании жалоб больной был направлен в городскую больницу №2, где был госпитализирован для дальнейшего стационарного лечения.
История жизни
Родился 25.01.1954 года. Ходить и говорить начал в срок. В физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. В 6 лет пошёл в школу. В 1973 г. пошел в армию. Имеет высшее образование. Жилищные условия хорошие.
Питание регулярное, полноценное. Сон 8-часовой.
Условия труда удовлетворительные, однако отмечается постоянное нервно-психическое перенапряжение, физические нагрузки.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, Сахарный диабет 2 типа (в течение 4 лет). Туберкулёз, болезнь Боткина отрицает. Перенес аппендэктомию.
Наследственность: дедушка по отцовской линии болел АГ.
Вредные привычки: курит с 20 лет, но редко, наркотических, психостимулирующих средств не употребляет, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пенициллин.
Гемотрансфузий не было.
Объективное исследование
Состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.. Рост 167 см, вес 89 кг. Температура тела 36,7˚С. Кожные покровы чистые, розового цвета, обычной влажности, тургор снижен, шелушений, очаговых пигментаций, язв, рубцов нет. Рост волос нормальный, ногти нормальной формы, поверхность гладкая. Подкожно-жировой слой сильно развит, распределен равномерно. Отеков не наблюдается. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, не спаяны между собой и подлежащей тканью, кожа над ними не изменена.
Костно-мышечная система: развита умеренно. Тонус мышц удовлетворительный, болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отёков над областью суставов нет. Кожа над суставами обычного цвета, температура её не повышена.
Дыхательная система: Грудная клетка нормостеническая, симметрична, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений - 17 в минуту, ритм дыхания правильный. При физической нагрузке отмечается одышка смешанного характера.
Пальпация: при пальпации грудная клетка упругая, межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление, болезненности при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участках.
Перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках одинаков – ясный, легочной. Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди на 3 см выше середины ключицы, левого -- на 3.5см. Сзади верхушки располагаются на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева -- 5 см.
Расположение нижних границ легких по вертикальным топографическим линиям:
Линии: Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная 5 межреберье -
Срединно-ключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
Линии:
Средне-ключичная : на вдохе – 2см., на выдохе – 3см., суммарно - 5см.
Средняя подмышечная: на вдохе –4см., на выдохе – 4см., суммарно - 8см.
Лопаточная: на вдохе – 2см., на выдохе – 2см., суммарно - 4см.
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, патологических дыхательных шумов и хрипов не выявлено.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре видимых деформаций в области сердца нет, верхушечный толчок визуально не определяется, патологических пульсаций в области сердца, а также при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по срединно-ключичной линии, в положении на левом боку смещается кнаружи на 3 см, на правом- кнутри на 2 см, в диаметре 2 см, умеренно резистентный, разлитой , широкий и усиленный. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, напряженый, полный, ритмичный, равномерный, синхронный, частотой 80 уд/мин, сосудистая стенка эластичная.
Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:
Правая: 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Левая: 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии
4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
3 межреберье на 2.5 см кнаружи от левого края грудины
Верхняя: край 3 ребра по левой грудинной линии
Поперечный размер относительной тупости сердца. Правый перпендикуляр 4 см, левый- 11,5 см. Т.о. поперечный размер сердца составляет 15,5 см.
Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см. Конфигурация сердца аортальная.
Правая граница абсолютной тупости сердца проходит в 4 межреберье по правому краю грудины, левая- на уровне 5-го межреберья на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя- на 4-м ребре.
Аускультация: тоны аритмичные, приглушены, громкий систолический шум во всех тонах. При аускультации сонной, подключичной, плечевой и бедренной артерии, а также брюшной части аорты в эпигастрии патологических изменений не обнаружено.
Артериальное давление на момент курации
на правой руке :
систолическое 160 мм.рт ст.
диастолическое 90 мм.рт ст.
не левой руке
систолическое 160 мм.рт.ст.
диастолическое 90 мм рт ст.
Пульс на a. dorsalis pedis не ослаблен.
Пищеварительная система: слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот нормальной конфигурации, симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Сыпей, расчесов, кровоизлияний, грыж, патологической пигментации нет. Рубец в правой подвздошной области после аппендэктомии.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты. Болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация: выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождений прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в области проекции желчного пузыря не отмечено.
При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско:
-Сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, шириной 2 см гладкого цилиндра, который под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3 см.
-Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной около 3 см, обладает умеренной подвижностью, не урчит.
-При пальпации терминального отдела подвздошной кишки, создается ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр шириной около 1,5 см, безболезненна.
-Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.
-Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде вертикально расположенных цилиндров, умеренно плотной консистенции, диаметром около 3-х см, подвижных, безболезненных, не урчащих.
-Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Болезненности нет.
-Нижняя граница желудка расположена на 3 см выше пупка.
Исследование печени и желчного пузыря
Перкуссия печени:
Верхняя граница:
-По правой окологрудинной линии она располагается по верхнему краю 6-го ребра,
-По правой срединно-ключичной - по нижнему краю 6-го ребра,
-По правой передней подмышечной линии - по нижнему краю 7-го ребра.
Нижняя граница:
-По правой передней подмышечной линии располагается по нижнему краю 10-го ребра,
-По правой срединно-ключичной линии - по нижнему краю реберной дуги,
-По правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги,
-По передней срединной линии – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок,
-По левой окологрудинной линии - по нижнему краю левой реберной дуги.
Высота печеночной тупости по правой передней подмышечной линии составляет 11 см, по правой срединно-ключичной – 10 см, по правой окологрудинной – 9 см.
Вертикальный размер печени по правой срединно-ключичной линии равен 9 см, по передней срединной линии – 8 см, косой размер печени по Курлову равен 7 см.
Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии пальпируется на уровне рёберной дуги, по правой окологрудинной – ниже последней на 2 см; он закруглённый, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный, пульсации нет. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Мочевыделительная система: поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Нервная система: настроение хорошее, ориентация в окружающей рнормальный, речь без изменений, мимика адекватная, без особенностей. Отмечает снижение памяти, нарушение сна. Парезов и параличей нет.
Органы чувств: зрение снижено, слух, вкус и обоняние не нарушены.
Эндокринная система: Состояние щитовидной железы: не пальпируется; опухолевидных образований на шее не обнаружено; жалобы на боль или сдавление органов шеи больной не предъявляет. Экзофтальм отсутствует, деформации шеи нет.
Предварительный диагноз
Основной: Артериальная гипертензия II степени. Риск IV. ИБС: мерцательная аритмия.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ крови на сахар.
4. RW.
5. Общий анализ мочи.
6. Анализ мочи по Нечипоренко.
7. ЭКГ.
8. Эхокардиография.
9. Профиль АД.
10. Рентгенография органов грудной полости
11. УЗИ почек.
12. Консультация офтальмолога.
13. Консультация эндокринолога
14. Гликемический профиль
Данные лабораторных и инструментальных исследований
ОАК 15.05.2013
Эритроциты – 4.05 *1012/л
Гемоглобин – 136 г/л
Лейкоциты – 6.2*109/л
Базофилы - 1%
Эозинофилы - 6%
Палочкоядерные - 6%
Сегментоядерные - 45%
Моноциты - 2%
Лимфоциты - 40%
Тромбоциты 195* 109 /л
СОЭ - 10 мм/час