Самопроизвольный аборт (выкидыш), abortus spontaneus
Внематочная беременность.
Внематочная беременность – это развитие плодного яйца вне матки. В последние годы отмечается рост этой патологии в связи с увеличением частоты воспалительных заболеваний женской половой сферы, с ростом пластических операций на маточных трубах, с использованием гормональных препаратов для индукции овуляции. Отмечена связь внематочной беременности с использованием внутриматочных контрацептивов. Частота выявления внематочной беременности связана с улучшением диагностики данной патологии (использование современных эндоскопических технологий). Эктопическая беременность встречается в 0,8 – 2,4 % случаев.
Этиология и патогенез:
Этиологические факторы развития внематочной беременности:
- воспалительные заболевания женской половой системы;
- опухоли и опухолевидные заболевания матки и придатков;
- эндокринные расстройства;
- стрессовые ситуации, психические травмы;
- инфантилизм;
- женщины, перенесшие операции на маточных трубах относятся к группе риска по возникновению внематочной беременности;
- патология самой яйцеклетки;
- пороки развития половых органов;
- экстракорпоральное оплодотворение.
Выделяют следующие формы внематочной беременности по локализации плодного яйца:
§ трубная
§ яичниковая
§ брюшная (первичная, вторичная)
§ в рудиментарном роге матки
§ шеечная
§ влагалищная
Симптомы нарушенной эктопической беременности:
Основные симптомы нарушенной эктопической беременности можно распределить в пяти группах:
1 группа симптомов – это симптомы, связанные с наличием самой беременности.
2 группа – наличие болей в нижних отделах живота. Боли могут носить ноющий, приступообразный или неопределенный характер. Иррадация болей:
- в прямую кишку
- в плечо (френикус-симптом)
- в эпигастральную область
- в ногу
3 группа – маточные кровотечения. Маточные кровотечения могут быть после задержки менструации и без задержки менструации. Обильные кровотечения могут быть при разрыве маточной трубы, при шеечной беременности. При трубном аборте выделения из половых путей имеют чаще всего скудный характер, но более длительные по продолжительности.
4 группа – признаки внутрибрюшного кровотечения. Отмечается слабость, обморок, холодный пот, сухость во рту, тахикардия, несоответствие пульса с температурой тела, притупление перкуторного звука в отлогих местах, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявление положительного симптома Щеткина – Блюмберга, отмечается малый, частый пульс и изменение пульса при перемене положения тела, положительный симптом Ваньки – Встаньки, затрудненное дыхание.
5 группа симптомов – связана с нарушениями функции смежных органов: расстройства со стороны мочевыделительной системы, учащенное, болезненное мочеиспускание, вплоть до развития олигоурии и анурии; расстройство со стороны кишечника: тенезмы, диарея, выявляется положительный симптом Промптова.
Наиболее частая форма эктопической беременности – трубная беременность (93-95 % случаев).
Беременность прерывается по типу трубного аборта (кровотечение умеренное) или по типу разрыва трубы (массивное внутреннее кровотечение). Наиболее опасна беременность, развивающаяся в добавочном роге матки.
Внематочная беременность, протекающая по типу трубного аборта, нивелируется под маской обострения воспалительного процесса придатков матки.
Диагностический алгоритм:
- сбор анамнеза
- тест на беременность
- определение β-субъединиц хорионического гонадотропина в крови
- осмотр в зеркалах: выявляется цианоз и разрыхление стенок влагалища и шейки матки
- бимануальное исследование: увеличение размеров матки (матка отстает от соответствующего срока маточной беременности); пальпация опухолевидного образования мягкой консистенции сбоку и кзади от матки или определение тестоватости в области придатков матки
- УЗ-исследование (особенно с использованием влагалищного датчика)
- пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез). В настоящее время отходят от данного вида манипуляций.
- лапароскопия
Диагностика нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта затруднена. Заболевание характеризуется медленным течением и длится от нескольких дней до нескольких недель.
Дифференциальная диагностика проводится с маточной беременностью, воспалительными процессами женской половой системы, разрывом яичника, острой хирургической патологией.
Лечение хирургическое наряду с мероприятиями по борьбе с болевым и геморагическим шоком. Необходимо проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
Операция выбора – удаление маточной трубы.
Возможно проведение консервативно-пластических (органосберегающих) операций на маточных трубах для сохранения репродуктивной функции (особенно при прогрессирующей трубной беременности).
На современном этапе – проводятся лапароскопические хирургические вмешательства:
- выдавливание плодного яйца из ампулярного или истмического участка трубы
- сальпинготомия в ампулярном или истмическом отделе трубы
- сальпинго-сальпингоанастомоз "конец в конец" с резекцией истмического отдела маточной трубы.
- удаление маточной трубы лапароскопическим доступом
Неоперативное лечение.
Проводятся короткие курсы метотрексата или используются препараты антипрогестеронового действия (мефипрестон), которые приводят к резорбции плодного яйца.
Разрыв яичника.
Разрыв яичника - это кровоизлияние в паренхиму яичника с нарушением целости его ткани. Встречается в 0,5 – 3 % случаев среди причин внутрибрюшных кровотечений.
Клиника:
Выделяют следующие клинические формы:
- анемическую
- болевую
- смешанную
1. Анемическая форма:
Схожа с клиникой нарушенной внематочной беременности (с преобладанием симптомов внутрибрюшного кровотечения).
- отмечается острое начало
- резкие боли в животе (в нижних отделах, правой или левой подвздошных областях) с иррадиацией в прямую кишку, наружные половые органы, крестец
- выявляется френикус-симптом
- слабость
- головокружение
- тошнота, рвота
- холодный пот
- обморочное состояние
- бледность кожных покровов
- тахикардия
- падает артериальное давление.
Диагностика:
- сбор анамнеза
- осмотр пациентки
- оцениваются клинические симптомы
- выявляются симптомы раздражения брюшины
- отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота
- при бимануальном исследовании определяется матка нормальных размеров, при небольшой гематоме пальпируется увеличенный шаровидный болезненный яичник или образование похожее на кисту яичника
- при внутрибрюшном кровотечении определяется нависание и болезненность влагалищных сводов. При смещении шейки матки боли усиливаются.
- Анемия (наиболее часто – тяжелая форма).
2. Болевая форма: кровоизлияние в ткань фолликула или желтого тела происходит с небольшим кровотечением в брюшную полость.
Клинические проявления:
- заболевание начинается остро с приступа боли.
- тошнота, рвота
- температура ниже нормальной
- отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения.
Диагностика:
- анамнез
- осмотр
- при влагалищном исследовании пальпируется матка нормальных размеров, при смещении матки отмечается болезненность
- пальпируется увеличенный яичник, иногда болезненный
- своды влагалища глубокие.
- в общем анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига.
- кульдоцентез – можно получить кровь или серозную жидкость.
- на современном этапе все чаще применяется УЗИ диагностика и лапароскопия.
3. Смешанная форма разрыва яичника (сочетание симптомов болевой и анемической формы).
Лечение:
При большом внутрибрюшном кровотечении необходима срочная лапаротомия с гемостазом (ушивание или резекция яичника).
Если кровотечение незначительное – производится лапароскопия с электрокоагуляцией яичника и эвакуацией излившейся крови.
При болевой форме разрыва яичника без признаков нарастающего внутрибрюшного кровотечения применяется консервативная тактика ведения больных (покой, холод на низ живота, препараты гемостатического действия, антибактериальная терапия). Лечение проводится в стационаре, под наблюдением врача.
Перфорация матки.
Ситуации при которых может произойти перфорация матки:
- при выполнении искусственного аборта перфорация маточным зондом, расширителями Гегара, кюреткой, абортцангом
- при выполнении раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки
- при гистероскопии
- при введении внутриматочного контрацептива
Перфорациию матки можно заподозрить, если инструмент уходит на большую глубину в брюшную полость, как бы "проваливается". Манипуляцию следует прекратить, не извлекая инструмент из полости матки и попытаться прощупать его конец через переднюю брюшную стенку. Если аборт выполняется без наркоза, то в момент перфорации женщина может ощутить резкую боль.
Часто после аборта (при недиагносцированной во время манипуляции перфорации матки) появляются признаки внутреннего кровотечения и перитонеальные симптомы.
Лечение: При перфорации зондом или расширителями Гегара небольшого размера, при неполной перфорации без кровотечения – можно провести консервативное лечение без хирургического вмешательства. Используются антибактериальные препараты, холод на низ живота, инфузионно – трансфузионная терапия, сокращающие матку средства.
В остальных случаях выполняется лапаротомия или лапароскопия: при небольших дефектах стенки матки после удаления плодного яйца через перфорационное отверстиепроизводится иссечение его краев и ушивание. При значительных дефектах матки, повреждении сосудистых пучков – выполняется субтотальная или тотальная гистерэктомия. При хирургическом вмешательстве необходима ревизия соседних органов с целью исключения их травматизации.
Самопроизвольный аборт (выкидыш), abortus spontaneus.
Клиника:
- схваткообразные боли внизу живота
- кровотечение из половых путей
Стадии самопроизвольного аборта:
1. Угрожающий аборт (abortus imminens)
2. Начавшийся аборт (arortus incipiens)
3. Аборт "в ходу" (abortus progrediens)
4. Неполный аборт (abortus incompletus)
5. Полный аборт (abortus completus).
Алгоритм диагностики:
- Анамнез
- Общий осмотр
- Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование
- Тест на беременность
- УЗИ – диагностика
- Определение β-субъединиц хорионического гонадотропина
- Общий анализ крови, мочи, определение группы крови и резус – принадлежности при экстренных ситуациях
Лечение:
Срочная помощь требуется при "аборте в ходу", при неполном и полном аборте: выполняется кюретаж полости матки. При полном аборте в ранние сроки гестации рекомендуется выполнять выскабливание полости матки для профилактики развития хорионкарциномы. После выскабливания полости матки назначаются антибактериальные, противовоспалительные, сокращающие и гемостатические препараты.