Лечение истерии - ключ к пониманию бессознательного
Образ бессознательного и действующих в нем психических сил сложился у Фрейда в процессе лечения истерии, когда он вырабатывал метод свободных ассоциаций. Что такое истерия? Эта болезнь, всегда считавшаяся "женской", известна с глубокой древности. Ее симптомы многообразны: параличи, парезы, тик, частичная потеря чувствительности, зрения, слуха, навязчивые действия и навязчивые идеи. Истерия определялась как психогенное заболевание, которому не предшествовали ни инфекция, ни физическая травма. Облик истерии вырисовывался в виде комплекса отклонений двоякого рода: либо в сторону гипертрофии, неоправданной активности каких-то физических или психических функций, либо в сторону их ослабления по сравнению с нормой.
Представим себе нормального, здорового человека. Все его органы работают с присущей им степенью активности и адекватно ситуации. Их деятельность скоординирована. Человек, "владея собой", может, когда нужно, говорить, а когда нужно - молчать. Он возбуждается в опасной или ответственной ситуации, но когда дела его в порядке - он спокоен. Человек помнит то, что ему нужно помнить и не держит в голове то, что в данных условиях ему не интересно. Любой значимый поступок им осознается, как-то мотивирован и эмоционально окрашен. Такова, примерно, картина здорового, нормального поведения.
Симптомы истерии нарушают эту картину. Истерик - активен, возбужден без причины. Одни его органы почему-то напряжены и чувствительны, другие пассивны, заторможены. Он постоянно испытывает тревогу или депрессию, не владеет собой, легко "срывается", говорит и делает лишнее или не делает самого естественного и необходимого. Он заторможен или не может усидеть на месте, молчит или говорит без умолку, не давая и слова сказать другому. Постоянно что-то забывает, у него - провалы в памяти. Невротику лезут в голову мысли, не имеющие значения, какие-то случайные фразы, мелодии.
Возникает впечатление, что невротик "себе не принадлежит", что за его видимой "внешностью" скрывается "другая личность", время от времени или постоянно дающая о себе знать. Чтобы понять причину истерии, предположим, что в организме имеется некий источник психической нервной энергии, которая более или менее равномерно распределяется между всеми его органами и функциями. Но вот, в силу сложившихся обстоятельств, какой-то орган оказывается подавлен, какая-то функция - блокирована. Тогда предназначенная для них энергия попадает в другой орган, с которым они связаны на уровне бессознательной психики. Работа этого другого органа нарушается в ту или иную сторону. Возможен и обратный случай: первичная причина не блокирует, а чрезмерно возбуждает и напрягает какой-то орган. Тогда на него расходуется дополнительная энергия, которая получается за счет снижения активности других органов. Это, конечно, очень упрощенная теория истерии и она строится, по крайней мере, на трех аксиоматических предпосылках. Во-первых, количество нервной энергии в организме - ограничено и распределение ее подчиняется общему закону сохранения. Во-вторых, все органы связаны друг с другом на уровне бессознательной психики, внутри которой энергия может перераспределяться как на основе физиологических связей, так и смысловых ассоциаций. И, в-третьих, бессознательная психика является целостной автономной системой, опосредующей физиологическую жизнь организма и работу сознания. Все эти три соображения вполне согласовывались с общим естественнонаучным мировоззрением. В Средние века истерию объясняли "вселением беса". Бес держит, ведет, сбивает с толку. Немало женщин-истеричек, объявленных ведьмами, сгорело на кострах в XI-XIV веках. В Новое Время, когда "право на болезнь" такого рода было признано, к истерии стали относиться как к симуляции или считали ее результатом самовнушения.
Само слово "истерия" происходит от греческого "гистерон" (матка) и означает по-гречески гиперактивность матки, которая бывает у молодых женщин. Гиппократ и другие врачи древности в качестве лучшего средства лечения рекомендовали замужество. Фрейд немало смеялся столь простому и остроумному объяснению болезни, но позже сам пришел к выводу, что корень истерии - дезориентация сексуального влечения - энергии либидо, которая вместо того, чтобы использоваться по прямому назначению усиливает или напротив блокирует функции каких-то органов.
Один из знакомых Фрейда доктор Брейер имел среди своих пациенток молодую женщину по имени Анна. Одаренная живым воображением и воспитанная в строгом викторианском духе, привыкшая сдерживать свои чувства, Анна получает истерический невроз во время болезни любимого ею отца. У Анны - частичный паралич руки, расстройство памяти и речи, резь в глазах и непроизвольное слезоотделение, рвотные приступы при виде стакана с водой, в то время как она испытывает жажду. Доктор Брейер лечит Анну гипнозом. Но главным лекарством оказываются воспоминания под гипнозом. Анна с сильной аффектацией рассказывает эпизоды, так или иначе связанные с болезнью отца. После этого лечения словом или "чистки печных труб", как называла Анна свои сеансы словоизлияния, болезненные симптомы ослабевают или на время исчезают. Выговаривание волнующих, страшных воспоминаний производит "очищение" (катарсис - по гречески).
Анализируя воспоминания Анны, Брейер и Фрейд легко устанавливают их связь с истерическими симптомами. Одно из воспоминаний состояло в том, что Анна, сидя у постели тяжело больного отца, испытывала жалость к нему, ей хотелось плакать. Но она старалась подавить в себе этот позыв. Ведь отец, увидев слезы, мог бы догадаться, что ему не долго осталось жить. Во втором эпизоде Анна, войдя в комнату гувернантки отца, увидела собачку, пившую воду из стакана, из которого обычно пили люди, она испытала мгновенный прилив брезгливости, тошноты, но поскольку у нее были другие заботы, сразу же о нем забыла. Третий эпизод был связан со сновидением. После тревожной бессонной ночи, она задремала у постели отца, неловко облокотившись рукой на спинку кресла. Во сне она увидела страшную черную змею, которая спускалась с дерева, намереваясь ужалить отца. Она хотела было отогнать змею рукой, но почувствовала, что рука - омертвела. Взглянув на руку, она увидела, что кончики пальцев превратились в змеиные головки. Почувствовав ужас и отвращение к своей руке, Анна волевым усилием захотела отбросить ее, как нечто чуждое. Проснувшись, она обнаружила, что рука и на самом деле "отторгнута", не подчиняется ее воле.
Размышляя над этими и подобными случаями Фрейд и Брейер пришли к важным выводам относительно механизмов возникновения истерии. Любой психический импульс, любое желание, почему-либо возникшие - энергетически заряжены. В нормальных условиях они "разряжаются" - действием или эмоциональной речью. Но если разрядка почему-либо не состоялась, импульс вытесняется в бессознательное и там переключается на другое действие или другую мысль с помощью смысловых ассоциаций. В этом новом "замаскированном" или переосмысленном виде он выходит наружу, или, оставаясь в бессознательном, блокирует какую-то жизненно важную функцию. Согласно закону сохранения энергии, раз возникший импульс не может исчезнуть бесследно. Он либо разряжается прямым путем - в действии или речи, либо достигает разрядки в переосмысленном, "сублимированном" виде, либо, сохраняясь в бессознательном провоцирует истерический симптом. Если заставить пациента вспомнить вытесненный импульс и заново его пережить, то можно рассчитывать вернуть его на правильный путь, что приведет к исчезновению симптома. Нередко болезнетворный импульс как бы "растекается" вдоль длинной цепи ассоциативно-связанных воспоминаний. Чтобы вывести их наружу и заставить пациента их отреагировать, психиатр должен немало потрудиться.
Случай Анны замечателен, между прочем, еще и тем, что фантастическое сновидение вызывает волевой импульс большой силы, который становится причиной соматического расстройства - паралича руки. Отсюда видно, что психика и телесный организм, воображение в воля составляют единое целое, что реальные мысли, нравственные чувствования, фантазии и мечтания живут в едином энерго-смысловом поле. Всякая мысль как-то мотивирована, заряжена энергетически. Всякое желание так или иначе осмыслено. "Мысле-желания" взаимодействуют, они способны "переосмысляться" и обмениваться энергией. В результате достигается максимально возможное психическое "равновесие". Тот, у кого больше развит интеллект и к тому же воспитан в строгих правилах, с трудом достигает равновесия и больше подвержен неврозу. Не только физическая невозможность действовать, страх или моральный запрет могут быть причиной вытеснения, но также и сила воображения.
Типичный случай истерии описывает в своих мемуарах Мариетта Шагинян. Известная писательница советской поры училась в Смольном институте благородных девиц. Однажды к ней в комнату зашла ее старшая приятельница и стала рассказывать свою любовную историю, которая показалась Мариетте бесстыдной и отвратительной. И вот она стала шептать про себя: "Господи, сделай так, чтобы я не слышала". В какой-то момент она заметила, что губы приятельницы продолжают шевелиться, но звук исчез. Когда подруга ушла и вернулись другие девушки, Мариетта удивилась тому, как они тихо говорят. Вскоре она обнаружила, что стала плохо слышать. Полуглухой она так и осталась на всю жизнь. Пройди она своевременно курс лечения, глухота, возможно, исчезла бы.
Трудность лечения истерии состоит в том, что врачу первоначально неизвестны ни причина вытеснения, ни смысловая связь между вытесненным влечением и симптомом. Симптом может быть значительно удален от репрессированной функции. Кроме того - структура психического бессознательного у разных людей - неодинакова, отдельные органы представлены в ней с разной силой и по разному ассоциированы. Все это нужно учитывать психоаналитику, когда он ищет причину истерии.
До появления психоанализа психиатр советовал больному, страдающему навязчивыми идеями, развлечься, съездить на курорт, принять какое-нибудь успокоительное. "Мы так не поступаем", - говорит Фрейд. Услышав, к примеру, что пациент испытывает желание зарезать близкого родственника, к которому питает самые добрые чувства, Фрейд, прежде всего, убеждает пациента, что глубоко заинтересовался его проблемой и призывает отнестись его к своему желанию с полной серьезностью. "Когда у вас появилось желание убить вашего родственника? Каким оружием вы хотели бы воспользоваться? В какой обстановке было бы лучше нанести удар? В какое место? Задавая подобные вопросы, Фрейд настаивал на том, чтобы пациенты сообщали все, что приходит им в голову - любые пустяки, мысли и мечтания, даже самые неприличные. Отказ от внутренней цензуры он называл "основным правилом психоанализа". Следуя ему, он получал "сырой материал", "руду" воспоминаний, желаний, фактов, из которого, будучи знаком с биографией пациента, мог извлечь "драгоценный металл" - смысловое содержание вытесненного аффекта. Зная об этом аффекте, можно было тем или иным способом заново его пережить с тем самым смыслом, который был вытеснен, поскольку сознательной личности он представлялся чудовищным, постыдным или страшным. Результатом всего этого неприятного переживания, инициированного врачом, было освобождение от подавленного аффекта и вызванного им симптома.
Неправильно было бы думать, что психоаналитик, побуждая пациента к свободному ассоциированию, рассчитывает обязательно отыскать в его памяти сильное болезненное переживание. Психоаналитик исходит как раз из того, что переживание не состоялось из-за сопротивления, оказанного ему моральной цензурой, в результате чего и возник симптом. Импульс, который должен был вызвать переживание, едва лишь вступив на порог сознания, сразу был отвергнут, вытеснен. В бессознательном он подключился к легализованным механизмам разрядки и стал, таким образом, нарушителем порядка. Задача психоаналитика - заставить пациента осознать и отреагировать на вытесненный импульс "задним числом".
Одна из пациенток Фрейда стала жертвой тяжелой истерии после того, как неожиданно умерла ее сестра. Из бесед с женщиной Фрейд установил, что у сестры был муж, к которому она испытывала сексуальное влечение. Будучи строго воспитанной, она не решалась признаться в этом даже себе самой. Увидев сестру мертвой, она чуть было не обрадовалась от того, что сестра умерла и ее муж теперь свободен. Однако эта радость почти не была ею осознана. Допустив ее в сознание, пациентка испытала бы огромный стыд. Поэтому она мгновенно вытеснила эту радость. С этого момента она стала испытывать истерические симптомы. Уяснив генезис болезни, Фрейд улучил момент хорошего эмоционального контакта, и в резкой форме потребовал, чтобы женщина перестала "притворяться" и призналась, наконец, что "обрадовалась", увидев сестру мертвой. Женщина выглядела крайне растерянной, ей было больно и стыдно. Но Фрейд ободрил ее, сказав, что постыдные чувства могут возникать у каждого, такова человеческая природа. Пусть теперь она испытает стыд, страдание, но зато станет здоровой. Болезненные симптомы, действительно, вскоре прекратились.
Моральная неразвитость и слабость интеллекта препятствуют большинству людей признать в себе постыдные и аморальные влечения - за что они и расплачиваются неврозом. Психогигиена, основанная на теории психоанализа, требует, конечно, не "уступки" любым постыдным влечениям, но и не их подавления, а осмысления, сознательной оценки, введения в целостный контекст личной жизни.
Проанализировав несколько подобных случаев, Фрейд смог описать возникновение истерии и общие механизмы работы психики. Главным открытием явился механизм репрессии или "вытеснения" - тех мыслей и впечатлений, которые несовместимы с моральными убеждениями, совестью и поэтому мучительны. Вытеснение не тождественно простому забыванию, которое, вообще говоря, естественно. Забытые впечатления неодинаково близки к осознанию, их неодинаково легко припомнить. Ведь слух, зрение, мыслительная способность в разной степени напряжены, их активность колеблется во времени, они не все охватывают, что попадает в их поле внимания. При вытеснении человек мучительно не способен вспомнить - иногда даже нечто хорошо ему известное, например, имя своего начальника или номер телефона, по которому много раз звонил. Почему? Потому, видимо, что "забытое" имеет какую-то негативную значимость для него, потому что существует мотив, с которым оно прямо или косвенно связано, блокирующий данное воспоминание, способное вызывать стыд, страх или иной дискомфорт.
Вытеснение Фрейд расценил, как своего рода защитную амнезию, обезболивание психики. Однако такое обезболивание носит лишь частичный характер, поскольку впечатление лишь выводится из-под контроля сознания, не исчезая полностью. На месте вытесненного возникает замещающий его болезненный очаг беспокойства. Интенсивное вытеснение у людей, совершивших греховные, аморальные поступки, например, у преступников или профессиональных палачей, нередко приводит к глубокому распаду психики.
Человек забывает испытанные им унижение или страх. Но вытесненные эмоции продолжают жить в нем и время от времени дают о себе знать в виде непроизвольного дрожания рук, потребности считать шаги, окна или навязчивых мыслей. Какой именно защитный механизм будет использован, чем будет замещен вытесненный импульс - зависит от индивидуальной психической организации. Вышедший из-под контроля импульс "атакует" наиболее слабые участки психики, стремится к разрядке привычным, апробированным путем. Воспроизводится какой-то, возникший уже в детстве механизм вытеснения и компенсаторного невроза, проступает симптом, соответствующий типу характера.
Располагая пациента к откровенности или подвергая его гипнозу, врач стремится восстановить цепь ассоциаций, связывающих первичное патогенное впечатление с симптомом. Для этого приходится потратить немало времени, распутывая ассоциативные цепи, выясняя особенности характера, значимость для пациента тех или иных мотивов и целей. При этом нужно преодолевать "сопротивление" пациента, который не хочет вспоминать как раз то, что ближе всего находится к вытесненному "очагу" страха или стыда.
Бессознательный перевод энергии вытесненного импульса в приемлемое для пациента русло был назван "истерической конверсией". Истерия получила, таким образом, научное объяснение. Она выступила уже не как следствие "предрасположенности", "слабости", самовнушения, а как результат действия специфических для личности бессознательных механизмов защиты. Процесс "вправления" вытесненных и не до конца отреагированных впечатлений в сознание называют иногда "ортопсихиатрией" (по аналогии с "ортопедией"). Тип общения врача и больного во время сеанса - "ортодраматургией". Что здесь имеется в виду? В повседневных отношениях "сценарии общения" построены нередко на "взаимном попустительстве". Люди часто не говорят друг другу всей правды, искажают в разговоре смысл виденного и пережитого, чтобы не потерять престиж в глазах слушателя или не задеть его ненароком. В коммуникации психоаналитика и пациента этого делать не разрешается. Нужно говорить всю правду, хотя не только правду - ведь фантазии, сновидения и "сумасшедшие мысли" тоже должны высказываться - они дают иногда самый ценный материал - и уже дело врача - их истолковывать.
Психоанализ не терпит механического проигрывания роли. Здесь происходит "срывание всех и всяческих масок". Вполне искренним должен быть не только пациент, но и врач. Труд психоаналитика, как никакой другой, формирует личность и требует максимальной самоотдачи. Случаются нервные срывы и у врачей. После нескольких лет активной практики врач сам должен идти "лечиться" к психоаналитику.
Важный вклад метода свободных ассоциаций в теорию личности, недостаточно оцененный, впрочем, самим Фрейдом, состоял в открытии роли языка в структурировании бессознательного. Ведь именно с помощью слова, логического рассуждения врачу удается "выправить" цепь событий в памяти пациента, вернуть переживаниям их истинное значение.
В отличие от самого Фрейда и его учеников, акцентировавших контраст сознания и бессознательного, отмечавших иррациональность, аморальность последнего, его конфликт с культурой, сегодняшние комментаторы нередко обращают внимание на другую сторону дела. Ведь именно через сознание индивида, ограниченное условиями социальной жизни, недостатками воспитания, слабостью нервной системы, в психику вкрадываются предубеждения, предвзятость, искаженное видение реальности. В бессознательном язык и мысль, в принципе, свободны. Веками выработанные понятия и "ходы мысли" здесь присутствуют в полном своем объеме. Здесь же имеется запас "здоровых", неущемленных эмоций и фундаментальных "архетипических" образов. Иначе говоря, именно бессознательное, а не сознание, можно рассматривать в качестве ядра аутентичной личности, резервуара ценностей культуры. Из него черпаются силы для оздоровления сознания. Апеллируя к важнейшим категориям разума, укорененным, однако, в бессознательном, врач просвещает больного, расширяет сферу его сознания.
Метод свободных ассоциаций был развитием и углублением "катартического" метода Брейера. Гипноз заменялся при этом эмоционально-насыщенным общением, нравственным воздействием врача на больного. Катарсис достигался как за счет высвобождения импульсов, так и за счет активизации высших духовно-нравственных инстанций психики, перевода вытесненного в план общечеловеческих ценностей.
Катарсис - не только медицинский, но и нравственно-эстетический феномен. Вообще говоря, истерия, ее возникновение, симптоматика и лечение, демонстрируют, как бы в укрупненном масштабе, нормальные психические функции. Вытеснение происходит у каждого человека довольно часто, особенно в тех случаях, когда труд или быт включают в себя работу с людьми. Нормальное поведение, нормальная психика не лишены аномалий, акцентуаций, ошибок, специфичных для каждого человека и в некоторых случаях даже полезных, помогающих адаптации. "Микрокатарсис" присутствует почти в каждом акте общения, особенно, в дружеском, откровенном разговоре. Зритель испытывает катарсис в театре, верующий - в храме. Катарсис не только очищает, но и наполняет душу переживанием высоких чувств. Через цепь малых, повседневных катарсисов происходит развитие личности, приспособление людей друг к другу. Психоаналитическое лечение истерии можно рассматривать также и как метод изучения здоровой психики, основных ее механизмов.