Сделанных с тангенциальным направлением лучей, и может отсутствовать на обычных снимках
Помимо очаговых изменений, удетей и подростков впубертатном и предпубертатном периодахразвиваются нетолько гингивит, нои неглубокие деструктивные изменения краевых участков альвеолярныхотростков, имеющие,по-видимому, эндокринныйгенез. Такие же измененияможно увидеть при рано развивающихсяэндокринных заболеваниях.
В предпубертатном периоде,преимущественно у девочек, встречается резорбция тканейпародонта в областинедавно прорезавшихся зубов.Заболевание возникает редко, имеет генетическую основу —известны случаи передачи его по наследству порецессивному типу. Page с со-авт. (1983) отметили у больных сэтой формой пародонтитаналичие нарушений хемотаксисалейкоцитов периферической крови и ряд других гематологическихнарушений. В крови у подростков обнаружены антителак патогеннойфлоре, выделенной из десневыхкарманов.
Заболевание имеет различнуюраспространенность в пределах зубных рядов и развивается в динамикес различнойскоростью. При генерализованныхпоражениях как в десне, так и в костных тканях заболеваниепрогрессируетбыстро и формируются костные карманыбольшой глубины.При локальной форме признакивоспалительногопоражения десны выражены такслабо, чтомогут не диагностироваться. Только рентгенологическоевыявление локальных зон деструкции в альвеолярномкрае привлекаетк себе внимание стоматологов.Причиной развития поражения считается неудовлетворительнаяспособность тканей десны к сопротивлению инфекционнымфакторам,связанным с бляшковидньгми отложениямина зубах иобусловленным неполноценным формированием лейкоцитов.
При различных формах ювенильногопародонтита(рис. 5.9) сущ.ественно чаще, чем при пародонтите у взрослых, из зубодесневых карманов высеваютскопление акти-номицетов.
Отмечено, что при препубертатномпародонтите рентгенологические признаки поражениямежальвеолярныхперегородок возникают сразу послепрорезывания постоян-
| ГЛАВА 5 |
|
| Рис 59 Ювенильный пародонтит |
ных зубов. Наряду с разрушением костной ткани может наблюдаться ускоренная резорбция корней временных зубов, которую можно видеть у детей 2-5-летнего возраста. Постоянные зубы либо поражаются, либо остаются без изменений. Наиболее характерным признаком этой формы па-родонтита является резорбция костной ткани в области бифуркации корней нижних моляров.
Ювенильный пародонтит развивается у подростков 15-16 лет и характеризуется минимальными воспалительными изменениями в деснах при обширных деструктивных процессах в краевых отделах альвеолярных отростков. Распространенность бывает различной. Чаще встречается у девушек. Заболевание может возникнуть у нескольких подростков одной и той же семьи. Отмечается передача заболевания по наследству по рецессивному типу и генетическая основа изменений. Заболевание начинается с формирования патологических, в том числе костных, карманов, которые чаще всего образуются в зоне резцов и первых моляров симметрично с обеих сторон. Гингивит при этом выражен не очень активно, но всегда обнаруживаются бляшки и зубные отложения. Гематологические исследования выявляют нарушение хемотаксиса нейтрофилов. Предполагается, что предпосылкой к развитию ювенильного пародонтита служит гормональная нестабильность с повышением в крови уровня некоторых гормонов, стимулирующих агрессивность микробной флоры. Рентгенологические проявления этой формы пародонтита, кроме локализации, не имеют никаких специфических черт.
У небольшого процента подростков старшей группы пародонтит прогрессирует и может стать генерализованным. Рядом авторов были обнаружены различия в микрофлоре зубодесневых карманов при локализованных и распространенных формах заболевания.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Рис 5 10. Пародонтолиз у ребенка с синдромом Падийона — Лефевра а—в области 6~\; б—в области21 | 12
Пародонтолиз, как одна из форм поражений пародонта, практически наиболее часто встречается при кератодермии или синдроме Папийона — Лефевра — редком генетическом заболевании. Остеолиз альвеолярного отростка в этих случаях прогрессирует непрерывно, вплоть до выпадения зубов. Рентгенологически обнаруживается чашеобразное рассасывание кости в области моляров и премоляров и более пологая резорбция — в области передних зубов (рис. 5.10, а и б). Патологический процесс никогда не распространяется на тело челюсти, в других отделах скелета изменений не возникает. Первые признаки заболевания проявляются с началом прорезывания молочных зубов, через 2 года разрушение альвеолярного отростка приводит к подвижности, а затем к выпадению молочных зубов, не закончивших своего формирования. Процесс приостанавливается и вновь возобновляется с прорезыванием постоянных зубов, носит упорный прогрессирующий характер и также приводит к выпадению постоянных зубов.
ГЛАВА 6
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Проблема рентгенодиагностики повреждения костей лицевого черепа не теряет своей актуальности в связи с тем, что частота этого вида травм, степень их тяжести и удельный вес в структуре челюстно-лицевой патологии неуклонно возрастают по мере роста технической оснащенности производства, урбанизации населения, увеличения числа транспортных средств и криминогенной напряженности. Рентгенологическому исследованию принадлежит важнейшая роль в первичной диагностике повреждений, контроле эффективности различных видов фиксации от-ломков, динамическом наблюдении за ходом заживления переломов и полнотой восстановления анатомической и функциональной целостности поврежденных отделов. Оно является также наиболее простым способом своевременного выявления осложнений. Эффективность использования рентгенологического исследования определяется, в первую очередь, правильностью его методических приемов, которые различны при травмах разной локализации. Эти приемы претерпели за последнее десятилетие существенные изменения — в дополнение или взамен традиционных видов рентгенографии основным видом съемки, особенно при переломах нижнечелюстной кости, становится панорамная зонография (ортопантомография). При повреждениях костей средней зоны лица все чаще используются магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ).
Как свидетельствуют клинико-рентгенологические данные последних лет, структура черепно-лицевого травматизма у нас в стране за последние годы изменилась: если еще 15-20 лет назад переломы нижней челюсти составляли от 45 до 95 % всех повреждений [Аржанцев П. 3. с соавт., 1975; Александров Н. М. и Козлов В. А., 1981; Малышев В. А., 1976; Лурье Т.М., 1969; Вернадский Ю.И., 1973], то после 1985 г. неуклонно возрастает частота переломов костей средней зоны лица. Сочетание повреждений
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИТРАВМАХ 205
нижнечелюстной кости с нарушением целости других отделов лицевого черепа наблюдается в 2,3-8 % случаев. При этом чаще всего они комбинируются с переломами скуловой дуги. Среди переломов костей средней и верхней зон лицевого черепа почти в 30 % случаев встречаются сочетанные повреждения мозгового черепа и его основания, а в 9-11 % случаев — с переломами других лицевых костей.
Методически правильно проведенное рентгенологическое исследование должно обеспечить не только полноту выявления индивидуальных особенностей повреждения, характера смещений, наличия осколков, но и осуществление всей процедуры с учетом состояния больного, максимального ограничения лучевой нагрузки на него и сопоставимости получаемых результатов при дальнейшем наблюдении за ходом процессов лечения и реабилитации. Этим требованиям в настоящее время больше всего отвечает панорамная зонография. Даже при распознавании переломов нижней челюсти, которые наиболее легко выявляются рентгенологически, панорамная зонография имеет преимущества перед обзорной рентгенографией черепа, позволяя обнаружить более надежно и без дополнительных снимков повреждения мыщелкового отростка, определять состояние височно-нижнечелюстных суставов, которые нередко страдают в этих случаях, выявлять мелкие костные осколки, начало костного спаяния фрагментов или рано распознавать воспалительные осложнения. Без послойного исследования не удается обнаружить переломы стенок придаточных пазух носа, дна орбиты и мелких костей — слезной кости, носовых раковин, стенок решетчатого лабиринта, крыловидных отростков и малых крыльев основной кости.
Если ранее послойное исследование рассматривалось как способ дополнительной и уточняющей диагностики и базировалось преимущественно на использовании томографии, то в настоящее время в связи со все более широким практическим использованием панорамной зонографии, позволяющей выделять довольно объемные по толщине слои объекта, оно становится ведущей методикой выявления повреждений и дает возможность в большинстве случаев обойтись одним «срезом», часто нивелируя влияние неточ-
| ГЛАВА 6 |
ностей установки, и лишь в отдельных случаях требует дополнения другими снимками. Наиболее удобным аппаратом для зонографии у больных с черепно-лицевой травмой является ортопантомограф ОП-6 («Зонарк»), который позволяет исследовать больного, находящегося в положении лежа, и производить зонографии в разных проекциях.
Проведенные авторами экспериментальные исследования свидетельствуют, что при переломах боковых отделов тела и ветви нижней челюсти на ортопантомограммах происходит проекционное смещение или «захождения» краев наружной и внутренней кортикальных пластин фрагментов нижней челюсти и может возникнуть суммация теней отломков. В результате этого проекционно уменьшается диастаз между отломками, и в некоторых случаях создается ложная картина оскольчатого перелома. Значительное наружно-внутреннее смещение отломков может симулировать их расхождение по вертикали. При этом во всех отделах нижней челюсти достоверно передается форма и направление линий перелома и взаимосвязь с периапи-кальными отделами зубов, находящимися в зоне повреждения.
Стандартизованные схемы рентгенологического исследования при переломах лицевого черепа выглядят, с учетом сказанного, следующим образом.