Показания и методы оперативного лечения дивертикулеза ободочной кишки и его осложнений
В литературе имеется много различных мнений относительно показаний к оперативному лечению дивертикулеза и его осложнений. Мнения часто противоречивы. Одни хирурги более радикальны, другие — более консервативны. Показания для операции более или менее ясны при экстренных ситуациях. Много сложнее определить показания к операции в плановом порядке.
На основании многочисленных данных литературы и собственного клинического опыта А. М. Аминев (1971) рекомендует следующие показания для хирургического вмешательства при остром дивертикулите и его осложнениях.
1. Острый перфоративный дивертикулит с прогрессирующим течением (преимущественно ушивание места перфорации, дренаж).
2. Межкишечный абсцесс на почве перфоративного дивертикулита с прогрессирующим течением (дренаж).
3. Свищи, оставшиеся после пенетрации и перфорации дивертикулов в соседние органы (индивидуальный подход в зависимости от тяжести течения и состояния больного). Производят рассечение свища, ушивание отверстия, по возможности без резекции органов. Операцию необходимо выполнять в холодном периоде.
4. Непроходимость кишечника на почве воспалительного инфильтрата или спаечного процесса (удаление суженного участка путем одномоментной, по возможности экономной резекции).
5. Упорный хронический дивертикулит с частыми обо-стрениями, постоянным болевым синдромом, длительное время не поддающийся консервативному лечению (резекция пораженного участка кишки также путем одномоментной операции).
6. Невозможность клинически дифференцировать от злокачественных новообразований (также производят одномоментную резекцию).
А. М. Аминев (1971) является сторонником одномоментной резекции ободочной кишки. Сторонниками планового хирургического лечения дивертикулеза ободочной кишки являются О. К. Скобелкин и соавт. (1979), Ю. А. Земляной (1981).
В. М. Чегин (1978) разделил показания к экстренному оперативному лечению и плановым операциям.
Показания к экстренным операциям: деструктивные формы дивертикулита; наличие разлитого или диффузного перитонита; неразрешающаяся кишечная непроходимость.
Показания к плановым операциям: хронический дивертикулит с частыми рецидивами, подозрение на рак, по-липоз и дивертикулит.
По данным В. М. Чегина (1978), послеоперационные осложнения наблюдались как при экстренных, так и плановых операциях у 15,1% больных. Общая послеоперационная летальность составила 18,2%, а летальность среди оперированных по неотложным показаниям 33,3%. В 84,1 % случаев дивертикулеза ободочной кишки, осложненного воспалением и кровотечением, консервативная терапия дает хорошие результаты. В. Д. Федоров и соавт. (1983) сообщили о 16% осложнении после резекции ободочной кишки с летальностью 10%.
В последнее время стала привлекать к себе внимание операция, предложенная М. Reilly в 1964 г. Автор предложил при стенозирующем дивертикулите ободочной кишки производить продольное рассечение циркулярного мышечного слоя сигмовидной ободочной кишки наподобие операции пилоропластики при пилоростенозе. Операция Рейли направлена на устранение спазма путем продольного рассечения гипертрофированных волокон свободной ленты (teniae Liberae) вплоть до подслизистого слоя. На края рассеченных мышечных волокон накладывают кетгутовые швы в поперечном направлении, что устраняет сегментацию сигмовидной ободочной кишки и способствует снижению внутрикишечного давления.
В 1973 г. Hodgson предложил поперечное рассечение свободных лент в зоне расположения дивертикулов.
В НИИ проктологии выполнено 16 серозомиотомий:
у 10 больных в качестве самостоятельного метода лечения и у 6 — как дополнение к реконструктивно-восстановительным операциям и сегментарным резекциям ободочной кишки [Федоров В. Д. и др., 1983].
Показанием к серозомиотомий в качества основного хирургического пособия является клинически выраженный дивертикулез ободочной кишки, не поддающийся длительному консервативному лечению.
При выполнении этой операции необходимо выявление характера моторной активности толстой кишки и определение внутрикишечного давления методом баллонографии и методом открытого катетера, а также с помощью микробаллончика.
Для уменьшения послеоперационных осложнений при обширных резекциях ободочной кишки А. Г. Земляной и Ю. А. Земляной (1984) предложили производить выключение левой половины ободочной кишки или субтотальное выключение ободочной кишки, создавая асцендосигмоид-ный анастомоз или трансверзосигмоидный анастомоз, который для прочности прикрывался муфтой из терминальной части подвздошной кишки. По данным авторов, послеоперационный период протекает легко, а в отдаленные сроки, которые не превышают 4 лет, ни одному из 10 больных с такими операциями пока не пришлось производить второй этап операции для радикального удаления выключенного участка кишки. Несмотря на удовлетворительные
результаты, по мнению этих авторов, делать окончательные выводы об эффективности этой операции преждевременно.
В заключение необходимо отметить, что при дивертикулезе ободочной кишки и его осложнениях выбор метода операций зависит от локализации дивертикулов, распространенности процесса.
Одномоментные операции при экстренных ситуациях опасны, поэтому более целесообразны двух-, а иногда и трехэтапные операции. Применение в настоящее время колоноскопии в сочетании с лапароскопией открывает новые возможности в лечении различных осложнений при дивертикулезе ободочной кишки.
Глава 6 БОЛЕЗНЬ КРОНА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
В. В. Crohn и соавт. (1932) описали болезнь, которая поражала терминальный отдел тонкой кишки, и назвали ее региональный илеит, но уже 2 года спустя, в 1934 г., Colp выявил подобные же изменения в толстой кишке. В дальнейшем по мере накопления фактов обнаруживалось, что процесс может локализоваться во всех отделах желудочно-кишечного тракта, начиная от пищевода и кончая прямой кишкой [Легар И. П., Кащеев И. Я., 1966; Fahimi H. D. et al., 1963; Morson В. С., 1964;Turina M. et al., 1968, и др.].
В литературе это заболевание известно под различными названиями: регионарный колит, гранулема кишечника, гранулематозный колит, проктоколит Крона, болезнь Крона толстой кишки и др. В последнее время большинством исследователей в мировой литературе принято называть это заболевание независимо от локализации процесса по имени автора, т. е. — болезнью Крона. Если раньше считалось, что болезнь Крона толстой кишки это редкое заболевание, то в последнее время отмечается значительное учащение случаев болезни Крона. По данным M. X. Левитана и А. В. Дубинина (1980), количественное соотношение больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона ранее составляло 8:1, а в настоящее время уменьшилось до 1,1:1. A. M. Dawson (1978) сообщает, что за последние 10 лет частота этого заболевания возросла более чем в 5 раз. Согласно данным разных авторов, от 50 до 66% всех случаев болезни Крона приходится только на тонкую кишку и от 10 до 40% — на сочетанные поражения тонкой и толстой кишки [Левитан M. X. и др., 1980]. Изолированно толстая кишка поражается приблизительно в 25% случаев [Keffler L., 1976]. Болезнь Крона толстой кишки в 60—70% случаев сопровождается поражением аноректальной и перианальной областей [Lockhart-Mum-mery H. E„ Morson В. С., 1964].
Болезнь Крона развивается преимущественно у людей среднего возраста и большей частью у лиц мужского пола [У санов А. П., 1978]. По данным Monk и соавт. (1969) и Greenstein и соавт. (1975), в США болезнью Крона чаще болеют женщины.