ОДНОМОМЕНТНОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ИЛЕОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА С ТОНКОКИШЕЧНЫМ РЕЗЕРВУАРОМ И КОЛЬЦОМ-ЖОМОМ ПО ЮХТИНУ
После колэктомии по описанной выше методике, если оставшаяся прямая кишка здоровая, конец культи прямой кишки (ректосигмоидный отдел) анастомозируют в бок терминальной петли подвздошной кишки на расстоянии 25—30 см от ее свободного конца двухрядным узловыми шелковыми швами. Далее формируют тонкокишечный резервуар с кольцом-жомом из удвоенной петли подвздошной кишки по следующей методике (рис. 39). На расстоянии до 5 см выше илеоректального анастомоза накладывают боковое соустье между отводящим отрезком подвздошной кисти (дистальнее илеоректального анастомоза) и приводящим отрезком (проксимальнее илеоректального анастомоза) на протяжении 15—17 см двухрядными шелковыми швами.
Рис. 39. Наложение илеоректального анастомоза после колэкто мии (схема).
а—первый этап: формирование илеоректального анастомоза (1) с тонкоки шечным резервуаром (2) из удвоенной петли подвздошной кишки и кольцом жомом (3) с разгрузочной илеостомой (4); б—второй этап: ликвидации илеостомы.
Операцию заканчивают выведением терминального конца подвздошной кишки над образованным резервуаром через отдельный разрез брюшной стенки справа от средней линии и формированием временной разгрузочной илеостомы. Через 3—4 нед после операции под местной анестезией внебрюшинно выделяют конец илеостомы и зашивают наглухо. При этой методике формирования илеиректального анастомоза благодаря соединению противоположно перисталътирующих отрезков подвздошной кишки создается расширенный тонкокишечный резервуар длиной 15—17 см, который обусловливает более замедленное прохождение кишечного содержимого. Этому особенно способствуют также активно перистальтирующие приводящий и отводящий отрезки подвздошной кишки, образующие кольцо-жом между указанным резервуаром и прямой кишкой (илеоректальным анастомозом).
При рентгенологическом исследовании эвакуаторной функции кишечника барий, принятый через рот, задерживается в тонкокишечном резервуаре до 18—20 ч, поэтому у больных после колэктомии с формированием илеоректального анастомоза по нашей методике стул бывает до 2—3 раз в день кашицеобразный или почти оформленный, что способствует нормальной перевариваемости пищевых масс. У ослабленных больных операцию выполняют в два этапа.
Первый этап: после одномоментной субтотальной колэктомии операцию заканчивают наложением илеоректального анастомоза на расстоянии до 30 см от свободного конца подвздошной кишки без тонкокишечного резервуара (по описанной выше методике) и наложением илеостомы на свободный терминальный конец подвздошной кишки.
Второй этап (через 2—3 мес после первой операции): под общей анестезией производят релапаротомию, формируют тонкокишечный резервуар с кольцом-жимом по описанной выше методике и ликвидируют илеостому.
ЗАМЕЩЕНИЕ ОБШИРНОГО ДЕФЕКТА ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ТОНКОКИШЕЧНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ
Идея замещения резецированных дистальных отделов толстой кишки тонкокишечным трансплантатом — илеоколопластика — принадлежит Nicoladoni (1887).
Показания: илеоколопластика показана при обширных дефектах левой половины ободочной кишки, после обширной левосторонней гемиколэктомии, когда невозможно восстановить проходимость толстой кишки путем низведения проксимальных отделов и анастомозирования далеко отстоящих друг от друга концов ободочной и прямой кишок (при короткой рубцово-измененной или жирной брыжейке ободочной кишки, рассыпном варианте ее сосудов, явлениях периколита и др.). В этих случаях иногда операцию вынужденно заканчивают наложением противоестественного заднего прохода. В подобных ситуациях илео-колопластика позволяет избежать наложения постоянного противоестественного заднего прохода у многих больных, восстановить трудоспособность и нормальные условия жизни.
Илеоколопластику выполняют только как плановую операцию после тщательной подготовки больного. В зависимости от общего состояния больного, показателей гомеостаза, от тщательности подготовки кишечника к операции производят одномоментную или двухмомент-ную илеоколопластику в двух вариантах [Юхтин В. И., 1961—1965].
Одномоментная илеоколопластика с разгрузочной цекостомией (первый вариант)
Схема данной операции представлена на рис. 40, а. Операция: срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. Производят мобилизацию и обширную резекцию всей левой половины ободочной кишки, иногда с частью прямой кишки по описанной выше методике полной левосторонней гемиколэктомии. На пересеченных концах ободочной и прямой кишки оставляют мягкие кишечные зажимы. При невозможности наложить прямой трансверзоректальный анастомоз по указанным выше причинам для замещения дефекта дистальных отделов толстой кишки выделяют трансплантат из подвздошной кишки. С этой целью, отступя 20—25 см от илеоцекально-го угла, подвздошную кишку пересекают между зажимами до корня брыжейки с перевязкой мелких сосудов. Затем из приводящей петли выделяют тонкокишечный трансплантат на брыжеечно-сосудистой ножке соответственно дефекту удаленной левой половины толстой кишки, длиной до 35—40 см от места пересечения подвздошной кишки, где также петлю тонкой кишки пересекают между зажимами до корня брыжейки. Необходимо следить за сохранением сосудов брыжейки, кровоснабжающих трансплантат.
Выделенный тонкокишечный трансплантат на брыжеечно-сосудистой ножке перемещают на место удаленной левой половины толстой кишки. Концы илеотрансплантата зашивают наглухо (непрерывным кетгутовым, кисетным и узловыми шелковыми швами).
Рис. 40. Одномоментная илеоколопластика (схема).
а — вариант с разгрузочной цекостомой; б — вариант с разгрузочной колостомой.
Восстанавливают проходимость тонкой кишки на месте взятого трансплантата путем наложения анастомоза конец в конец между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки двухрядными узловыми шелковыми швами. Сшивают края брыжейки анастомо-зированных петель.
Илеотрансплантат анастомозируют с концами ободочной и прямой кишки, с которых снимают мягкие зажимы и освежают их путем экономного иссечения. Вначале накладывают нижний анастомоз — коней прямой кишки в бок илеотрансплантата двухрядными узловыми шелковыми швами; затем верхний — конец поперечной ободочной кишки в бок илеотрансплантата также двухрядными узловыми шелковыми швами. Сшивают края брыжейки ободочной кишки и илеотрансплантата. Операцию заканчивают обязательным наложением разгрузочной цекостомы через отдельный разрез в правой подвздошной области по типу свища Витцеля или Штамма—Кадера. Рану брюшной стенки зашивают послойно.
После удаления трубки из цекостомы (через 1—2 нед) свищ постепенно закрывается самостоятельно и, таким образом, не требуется дополнительной операции для закрытия цекостомы.
Одномоментная илеоколопластика с разгрузочной колостомиеи (второй вариант)
Этот вариант отличается от первого наложением анастомоза бок в бок между ободочной кишкой и илеотрансплантатом и разгрузочной колостомы вместо цекостомы (рис. 40, б).
Операция: производят срединную лапаротомию, затем обширную (полную) левостороннюю гемиколэктомию по описанной выше методике. Выделение тонкокишечного трансплантата на брыжеечно-сосудистой ножке и наложение анастомоза между прямой кишкой и трансплантатом производят по методике, описанной в первом варианте.
Анастомоз между тонкокишечным трансплантатом и поперечной ободочной кишкой накладывают по типу бок в бок, отступя 7—8 см от свободного конца ободочной кишки, который после наложения анастомоза выводят наружу через отдельный разрез слева от средней линии ниже реберной дуги и из него формируют временную разгрузочную колостому. Срединную рану зашивают послойно.
Колостому закрывают через 4—5 нед после операции под местной анестезией внебрюшинным способом.
Второй вариант операции может быть применен как при одномоментной операции, так и с целью ликвидации противоестественного заднего прохода, наложенного ранее при операции типа Гартмана. В этом случае при восстановительной операции противоестественный задний проход временно сохраняют для разгрузки анастомоза и затем через 4—6 нед ликвидируют внебрюшинным способом под местной анестезией.
Двухмоментная илеоколопластика (первый вариант)
Операцию выполняют также в двух вариантах преимущественно у более ослабленных больных.
Первый вариант отличается наложением функционирующего илеоректального анастомоза с колостомой на первом этапе.
Операция: срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка.
Первый этап: производят полную левостороннюю гемиколэктомию по описанной выше методике. С целью замещения резецированных дистальных отделов ободочной кишки накладывают только нижний — функционирующий илеоректальный анастомоз по следующей методике. Петлю подвздошной кишки (без пересечения!) подводят к культе прямой кишки и между ними накладывают анастомоз; свободный конец прямой кишки в бок подвздошной кишки на расстоянии до 30 см от илеоцекального угла. Подвздошную кишку на первом этапе не пересекают. Проксимальный свободный конец поперечной ободочной кишки выводят наружу через отдельный разрез ниже левой реберной дуги и из него формируют временную колостому (рис. 42, а). Срединную рану зашивают послойно. На этом заканчивается первый этап операции, после которого дефекация происходит преимущественно естественным путем, т. е. через прямую кишку благодаря функционирующему илеоректальному анастомозу и частично через колостому.
Второй этап: операцию выполняют через 4— б нед под общей анестезией. Предварительно ушивают колостому. Срединным разрезом с иссечением послеоперационного рубца вскрывают брюшную полость. Выделяют тонкокишечный трансплантат. Для этого петлю подвздошной кишки, анастомозированную на первом этапе с прямой кишкой, пересекают до корня брыжейки на 3—5 см дистальнее илеоректального анастомоза и на 25—30 см проксимальнее его. Оба конца выделенного таким образом тонкокишечного трансплантата ушивают наглухо. Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец между приводящей и отводящей петлями. Затем накладывают верхний анастомоз между поперечной ободочной кишкой (проксимальнее колостомы) и проксимальным концом илеотрансплантата по типу бок в бок (рис. 42,6). Срединную рану зашивают послойно.
Рис. 42. Двухмоментная илеоколопластика (первый вариант — схема.
а — наложение илеоректального анастомоза конец в бок без пересечения тонкой кишки, из поперечной ободочной кишки сформирована колостома — первый этап (пунктиром указаны границы илеотрансплантата); б—выделение илеотрансплантата, наложение тонкокишечного
анастомоза конец в конец и илеотрансверзоанастомоза бок в бок, временно сохранена колостома (второй этап).
Разгрузочную колостому ликвидируют одновременно или через 2 нед после операции внебрюшинным способом под местной анестезией.
Двухмоментная илеоколопластика (второй вариант)
Данный вариант отличается анастомозированием в дефект левой половины ободочной кишки петли подвздошной кишки без ее пересечения, что создает лучшие условия для заживления анастомоза.
Операция: срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. Первый этап: производят обширную резекцию левой половины ободочной кишки по описанной выше методике. В образовавшийся дефект между поперечной ободочной и прямой кишкой анастомозируют петлю подвздошной кишки без ее пересечения (Рис. 43, а).
Рис. 43. Двухмоментная илеоколопластика (второй вариант) — схема.
а— наложение илеоректального и илеотрансверзоаиастомоза с колостомой, без пересечения подвздошной кишки — первый этап (пунктиром указаны границы илеотрансплантата); б — выделение илеотрансплантата, наложение тонкокишечного анастомоза конец в конец, ликвидация колостомы (второй
этап).
Для этого терминальную петлю подвздошной кишки на расстоянии до 30 см от илеоцекального угла анастомозируют с культей прямой кишки (конец прямой кишки в бок подвздошной кишки). Затем приводящую петлю подвздошной кишки подводят без натяжения к поперечной ободочной кишке и между ними жладывают широкий (верхний) анастомоз бок в бок на юстоянии 7—8 см от свободного конца ободочной кишки, который после наложения анастомоза выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез ниже левой реберной дуги и из него формируют разгрузную колостому. Срединную рану зашивают послойно после первого этапа операции, как и в первом варианте, дефекация происходит преимущественно через прямую кишку и частично через колостому. Второй этап выполняют через 4—б нед. Ушивают колостому. Производят срединную релапаротомию с иссечением послеоперационного рубца. Подвздошную кишку, анастомозированную на первом этапе в дефект левой половины ободочной кишки, пересекают до корня брыжейки на 3—5 см проксимальнее верхнего илеоободочного анастомоза и дистальнее нижнего, илеоректального, анастомоза, наложенных на первом этапе (рис. 43, б).
Концы выделенного илеотрансплантата зашивают наглухо непрерывным кетгутовым, кисетным и узловыми шелковыми швами вблизи верхнего и нижнего анастомоза.
Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец между приводящей и отводящей петлями. Сшивают края брыжейки тонкой кишки. Рану брюшной стенки зашивают послойно.
Как при первом, так и при втором варианте двухмоментной илеоколопластики сроки между первым и вторым этапами не ограничены, так как на первом этапе в обоих вариантах накладывают функционирующий илеоректальный анастомоз. В связи с этим оба варианта можно применять как при первичной резекции левой половины ободочной кишки, так и с целью ликвидации противоестественного заднего прохода, наложенного при операции по Гартману.