Хирургия рака желудка, ободочной и прямой кишок
В докладе приводятся данные о принципах и методах хирургических вмешательств при раке желудка и толстой кишки, разработанных в клинике опухолей желудочно-кишечного тракта Института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова (1965—1979 rr). Радикальные операции при раке желудка: 1) субтотальная резекция с перевязкой левой желудочной артеоии. 2) тотально-субтотальная, 3) экстирпация желудка.
Во всех случаях обязательно удаление большого сальника, а при расположении опухоли в проксимальном отделе — селезенки. Кардиоэктомия при раке желудка не является с онкологических позиций радикальной операцией, так как не полностью удаляется регионарный лимфатический аппарат.
При раке толстой кишки адекватными операциями можно считать для слепой и восходящей кишок — правостороннюю гемиколэктомию, для печеночного угла — расширенную правостороннюю гемиколэктомию, для поперечной ободочной кишки и селезеночного угла — субтотальную колэктомию (при раке селезеночного угла допустима расширенная резекция левой половины ободочной кишки), для нисходящей и прокси-мальных 2/3 сигмовидной кишки — левостороннюю гемиколэктомию, для дистальной трети сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела — внутрибрюшную резекцию по типу низкой передней или операции Гартмана (при длинной сигмовидной кишке, хорошо развитом краевом кровеносном сосуде, небольшой опухоли столь же радикальной будет брюшно-анальная резекция), для прямой кишки—брюшно-промежност-ная экстирпация или брюшно-анальная резекция; при небольших опухолях прямой кишки возможна передняя внутрибрюшная резекция. У ослабленных больных правомочна операция Гартмана. Если имеются метастатические узлы по ходу верхней пря-мокишечной артерии, показана резекция прямой кишки с низведением селезеночного угла. В случае врастания опухоли прямой кишки в дугласово пространство — футлярная экстирпация прямой кишки с маткой и задней стенкой влагалища. Мы полагаем, что строгое соблюдение «принципа зональности» с учетом высказанных положений будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения рака желудочно-кишечного тракта.
Ответы на вопросы. Принцип футлярности изложил А. И. Раков. Для рака желудка он означает удаление части или всего желудка вместе с регионарными лимфатическими узлами, не пересекая органа и большого количества лимфатических путей там, где имеются биологические границы. Полипы желудка следует считать предрако-вым заболеванием. Они в подавляющем большинстве случаев переходят в рак. Потенциально опасны полипы при анацидном гастрите, изъязвившиеся полипы и полипы диаметром более 1,5 см. Радикальной операцией при них является субтотальная резекция желудка. При осложненных формах рака толстой кишки мы отдаем предпочтение этапному хирургическому лечению, производя первоначально операции разгрузочного характера. Полипы толстой кишки малигнизируются довольно часто. При резекции толстой кишки по поводу рака невыгодно оставлять в брюшной полости анастомоз. Его несостоятельность неизбежно ведет к перитониту и гибели больного. Заслуживает всяческого внимания методика погружения анастомоза в забрюшинное пространство, предложенная А. М. Ганичкиным.
Прения
А. А. Русанов. Мы заслушали большой и строгий обзор хирургии рака желудка, ободочной и прямой кишок. Тотально-субтотальная резекция желудка — плохая операция. Е. Л. Березов и Ю. Е. Березов отказались от нее. Техническое выполнение данной операции весьма затруднено. Больные после гастрэктомии чувствуют себя лучше, чем после тотально-субтотальной резекции желудка. При полипах желудка мы перестали производить субтотальную резекцию желудка ввиду частого рецидивирования их в культе. В настоящее время отдаем предпочтение полипэктомии, а если полип ма-лигнизирован, выполняем операцию, как при раке. При резекции толстой кишки не считаю целесообразным стремиться к непременному
эабрюшинному расположению анастомоза. Первостепенное внимание должно уделяться состоянию кровообращения в зоне анастомозированных участков кишки.
А. М. Г а и и ч к и н. Подобные установочные доклады делать трудно. Р. А. Мельников коснулся лишь основных вопросов хирургии рака желудка, ободочной и прямой кишок. Спорным продолжает оставаться целесообразный объем хирургического вмешательства при раке толстой кишки. Не согласен с А. А. Русановым относительно расположения анастомоза толстой кишки. Клинические наблюдения показали, что если хирург, накладывая анастомоз, шьет по одной и той же методике, то при расположении анастомоза забрюшинно у того же самого автора послеоперационная летальность снижается в 10 раз. При осложненных формах рака толстой кишки следует предпочитать двух- и трехмоментные операции. В случае необходимости наложения цеко-стомы последняя должна быть широкой губовидной, произведенной по А. В. Мельникову, а не по Витцелю.
Р. А. Мельников. Тотально-субтотальная резекция желудка при раке оправдывает себя и технически не слишком сложна.
А. Г. Земляной (председатель). Некоторые положения доклада спорны. Следует учитывать, что все операции обладают своими достоинствами и недостатками. Доклад интересен и тем, что он сделан в присутствии большого числа хирургов, которым должны быть известны принципы современной онкологии.
Вестник Хирургии №12-1979
Проф. В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев, А. Г. Усков и Э. П. Рудин