ЗАКЛЮЧЕНИЕ государственного инспектора труда

по несчастному случаю ,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему “   ”     г. в   час.   мин.

с

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и

 

юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/

 

организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

 

Мною ,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов

 

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,

 

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

проведено расследование данного несчастного случая в связи с

 

 

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного

 

 

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников

,

правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

 

пол (мужской, женский)

 

дата рождения

 

профессиональный статус

 

профессия (должность)

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

 

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с “   ”     г. по “   ”     г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

 

несчастный случай: с “   ”     г. по “   ”     г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

 

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к травме:

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

 

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

 

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

 

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

 

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

 

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 

 

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ,

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

 

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные

 

требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

 

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

 

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

 

в настоящем заключении)

 

 

 

 

 

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)


Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

  “   ”     г.
(место составления протокола)              

 

Опрос начат в   час.   мин.
Опрос окончен в   час.   мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

  от “   ”     г. №   ,
организации)                  

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

 

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество

 

2) дата рождения

 

3) место рождения

 

4) место жительства и (или) регистрации

 

телефон

 

5) гражданство

 

6) образование

 

7) семейное положение, состав семьи

 

8) место работы или учебы

 

9) профессия, должность

 

10) иные данные о личности опрашиваемого

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

 

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно,

 

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “   ”     г. с

, могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

 

 

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления   . Содержание заявлений:  
  (поступили, не поступили)    

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

 

Протокол составлен

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)


Форма 7