Программа мед страхования. Гос гарантии
Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее именуется Программа) определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программ ы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.
Программа включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.
Программа разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательного медицинского страхования.
Программа пересматривается ежегодно.
На основе Программы и методических рекомендаций органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств субъектов Российской Федерации.
Перечень видов медицинской помощи, оказываемы* населению бесплатно
Гражданам Российской Федерации в рамках Программы бесплатно предоставляются:
I) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах; 2) амбулаторно-полнклиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в т. ч. диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому;
3) стационарная помощь:
— при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
— при патологии беременности, родах и абортах; • при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения.
При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Орг-финансовые модели ОМС
Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах Федерации.
Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государственной политики в области медицинского страхования. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО переводит зтим организациям причитающиеся им доли на финансирование ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением Наибольшие-проблемы при такой организации ОМС возникают при заключении договоров на страхование населения.
Законодательством заложены два принципа заключения таких договоров: либо с местной администрацией, либо с работодателями. К сожалению, в настоящее время заключение производственных страховых договоров непосредственно между работодателями и СМО 'не получило должного распространения. В основном заключением договоров на страхование занимаются представители местной администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов — работодателей из сферы контроля за выполнением ОМС и выбора медицинских учреждений для своих работников. По первому варианту функционируют системы ОМС в 19 субъектах Российской Федерации, охватывающих более 30% населения: города Москву, Санкт-Петербург, Вологодскую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую, Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие.
Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44 8 */• населения.
Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на .себя ТФОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах Российской Федерации и охватывает 15 % населения. Выполнение ТФОМС всех функций в рамках ОМС предлагается многими специалистами в качестве основного принципа возможного реформирования ОМС. Однако в настоящее время в зтих субъектах не наблюдается существенных улучшений в области медицинского обслуживания. Скорее наоборот, такая организация ОМС связывается со слабым социально-экономическим развитием региона.
Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранения, напрямую финансируя медицинские учреждения. Такое положение характерно для 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны: республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский регион, Смоленскую. Кировскую, Нижегородскую области и др. Как показывает опыт, механизм реализации закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» сложен и несовершенен, его исполнение затрудняется в силу объективных и субъективных причин.
Общее экономическое неблагополучие я стране, пассивная позиция региональных органов власти, попытки консолидации средств Территориальных фондов. недостаточная величина установленного тярик фа страховых взносов на обязательное медицинское страхование, неплатежи органов исполнительной власти за неработающее население -- все это является тормозом в реформировании системы здравоохранения.
В целом, несмотря на трудности, введение обязательного медицинского страхования обеспечило сохранность системы здравоохранения н условиях нестабильного экономического положения. Фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают сбор, аккумуляцию, контроль ча поступлениями страховых взносов и платежей, их целевое использование на финансирование медицинской помощи гражданам России. Новая система обеспечила предоставление минимума бесплатной медицинской помощи в рамках террипюрнапъных прогнали обязательного медицинского страхования, позволила установить вневедомственный контроль за качеством лечебно-диагностического процесса, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с потребностями населения и перейти 1С более рациональному использованию ресурсов в рамках лечебно-профилактических учреждений.
Факты свидетельствуют, что функционирование системы обязательного медицинского страхования качественно изменило систему финансовых отношений государства с лечебными учреждениями. В России создается рынок медицинских услуг при условии усиления ответственности персонала за результаты своей работы.