Опорно-двигательная система
1. Боли в конечностях, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, появление болей в покое. ночью.
2. Припухлость суставов, их покраснение (каких именно).
3. Затруднение при движении (в каких суставах, скованность по утрам, длительность.
4. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.
Эндокринная система
1. Нарушение роста и телосложения
2. Нарушение веса (ожирение, истощение). Индекс Кетле Вес/рост2
3. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление, появление багровых кожных рубцов).
4. Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменоррея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее характер);
5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
Нервная система, органы чувств и психическое состояние
1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения.
2. Наличие галлюцинаций, бредовых идей, явление навязчивости.
3. Состояние интеллекта.
4. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.
5. Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессоница (ее характер, что помогает).
6. Головная боль: чем она вызывается, ее характер, продолжительность, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы, что снимает головную боль.
7. Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.
8. Нарушение походки.
9. Другие жалобы со стороны нервной системы: слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности, нарушение органов чувств, речи, шум в голове, ушах и т. д.
Лихорадка
1.Повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток (характер температурной кривой).
2.Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода.
Что снимает температуру?
3.Предшествуют ли ознобы повышению температуры, появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты.
4.Уточнить связь лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д.)
II ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Начинается с момента, когда пациент впервые почувствовал себя больным, и заканчивается первым днем курации. Условно можно разделить на три этапа.
1. Начало заболевания:
· когда, при каких обстоятельствах впервые заболел.
· чем связывает больной свое заболевание. Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации переохлаждение и др.
· с каких симптомов началось заболевание.
· через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью.
2. Течение после начала заболевания до последнего ухудшения
· описать динамику развития начальных симптомов заболевания
· подробно, в хронологической последовательности описать обострения заболевания;
· присоединение новых симптомов;
· динамику симптомов;
· описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты;
· трудоспособность за период настоящего заболевания
3. Последнее обострение.
· когда, при каких обстоятельствах возникло последнее ухудшение.
· с чем оно связано.
· как протекало обострение до момента поступления в стационар.
III ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Обратить внимание на факторы, которые могли привести к развитию данного заболевания.
1. Как рос и развивался в детские годы
2. Бытовые условия
3. Характер питания
4. Трудовой анамнез. Была ли связана работа с вредными условиями производства. (какими конкретно)
5. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции.
6. Наследственный анамнез.
7. Аллергологический анамнез.
8. Гемотрансфузии. Переливались ли ранее кровь, были ли реакции на переливание?
9. Служба в армии. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронте и в горячих точках..
10. Вредные привычки
· курит ли, с какого возраста, количество выкуренного в сутки,
· курение натощак и ночью, что курит;
· употребляет ли спиртные напитки: с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит;
· прочие вредные привычки
9.Гинекологический анамнез: у женщин спросить, начало появления и окончание менструаций (их особенности), количество беременностей, родов, были ли преждевременные роды и заболевание новорождённых желтухой.