Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c
Комментарий:в этой клинической ситуации начинать лечение можно с монотерапии. Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (метформин, иДДП-4, аГПП-1); при наличии ожирения и артериальной гипертензии предпочтительны аГПП-1 в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД. При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с других классов сахароснижающих препаратов. Эффективным считается темп ↓НbA1c > 0.5 % за 6 мес.
Комментарий.В данной ситуации начинать лечение рекомендуется с комбинации 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития болезни. К наиболее рациональным комбинациям относятся сочетания метформина (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: иДПП-4, аГПП-1, СМ или глинидов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 1.0 % за 6 мес. наблюдения.
Комментарий.Данная ситуация характеризует наличие выраженной глюкозотоксичности, для снятия которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП). В редких случаях, когда в «дебюте» заболевания определяется уровень HbA1c более 9 %, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.),
можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов. При этом основой такой комбинации должны стать препараты СМ как средств с максимальной инсулинсекреторной способностью.
Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов
Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов
| • СМ +Глинид • аГПП-1 + иДПП-4 • Два препарата СМ • ТЗД + инсулин • иДПП-4 (или аГПП-1) + Глинид • Инсулин короткого действия + иДПП-4, или аГПП-1, или Глинид, или СМ |
Инсулинотерапия
Показания:
| • у лиц с впервые выявленным СД 2 – при уровне HbA1c > 9 % и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации; • у лиц с анамнезом СД 2 – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов; • при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; • при кетоацидозе; • при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию) |
Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа– см. таблицу 1.
Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:
| • обучить пациента методам самоконтроля; • предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; • пересмотреть принципы диетотерапии. |