Повреждения брюшной стенки
Повреждения живота
Возникают при воздействии внешней силы на брюшную стенку и нижнюю часть грудной клетки.
Причины: 1.Непосредственно прямой удар. 2. Сдавление между предметами. 3.Падение с высоты. 4.Дорожно-транспортные аварии. 5. Удар колющими и режущими предметами. 6.Огнестрельные и минно-взрывные ранения.
Классификация
Травма живота делится на: изолированную, множественную, сочетанную и комбинированную.
Кроме того, травма живота делится на 2 большие группы: открытую и закрытую.
Открытые повреждения живота бывают двух видов: непроникающие и проникающие. Критерием служит повреждение париетального листка брюшины.
По этиологии раны делятся: колотые, резанные, рубленные, рваные, ушибленные, огнестрельные.
Непроникающие раны делятся на 2 группы:
1.Ранение тканей брюшной стенки 2.Ранение внебрюшинно расположенных органов.
Проникающие раны бывают 2 видов:
1. Без повреждения внутренних органов. 2.С повреждением внутренних органов.
Закрытая травма живота делится на 2 большие группы:
1.Без повреждения внутренних органов. 2.С повреждением внутренних органов.
Все травмы живота с повреждением внутренних органов бывают нескольких видов:
1.Повреждение органов брюшной полости. 2.Повреждения органов забрюшинного пространства. 3.Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
По виду поврежденного органа:
1.Повреждение полого органа. 2.Повреждение паренхиматозного органа. 3.Повреждение полого и паренхиматозного органов. 4.Повреждение крупных сосудов.
Клиника и диагностика.
Клиника повреждений брюшной полости зависит от характера травмы и локализации повреждения. Она различна при повреждении полых и паренхиматозных органов. При повреждении полых органов на первый план выступает клиника перитонита. При повреждении паренхиматозных органов клиника внутреннего кровотечения. При одновременном повреждении этих органов, клиника наслаивается одна на другую.
Выяснение обстоятельств травмы имеет большое значение в постановке правильного диагноза. Необходимо выяснить механизм травмы и время, прошедшее с момента повреждения.
Основная жалоба - боль в животе. Она бывает разной интенсивности, локализации и иррадиации. При разрыве полого органа боль бывает очень сильная, распространяется по всему животу. При гемоперитонеуме - боль менее интенсивная, отдаёт в плечо, лопатку.
Сухость во рту чаще всего встречается при повреждении полого органа, но может быть и при повреждении паренхиматозного.
Вздутие живота может быть, при перитоните и при скоплении крови в брюшной полости .
Чаще всего пострадавшие с изолированными повреждениями живота находятся в ясном сознании. Скопление большого количества жидкости в брюшной полости вызывает т.н. симптом “Ваньки-встаньки”. Пострадавший не может находиться в положении лёжа на спине и пытается встать или сесть. Этот симптом характерен для разрыва паренхиматозного органа и мочевого пузыря. При перитоните больной находится в вынужденном положении, лёжа на боку с приведёнными к животу ногами. Бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, частое и поверхностное дыхание, снижение артериального давления, тахикардия со слабым наполнением пульса указывает на шоковое состояние больного. Шоковый индекс Алговера-Бурри: отношение частоты пульса к значению систолического артериального давления. Величина индекса больше 1 говорит о шоке 11-111.
Отсутствие дыхательных экскурсий брюшной стенки характерно для повреждения органов брюшной полости. Вздутие живота встречается как при перитоните, так и при повреждениях паренхиматозных органов. Асимметрия брюшной стенки встречается при гематомах брюшной полости и забрюшинного пространства, ограниченных скоплениях жидкости в брюшной полости, инфильтратах.
Напряжение мышц при пальпации живота - признак разрыва полого органа. При развитии перитонита наблюдается симптом Щёткина-Блюмберга. У некоторых больных производится ректальное исследование. Болезненность и пастозность кармана Дугласа, определение инфильтрата - характерны для перитонита. При разрыве стенки толстой кишки можно выявить кровь.
Притупление перкуторного звука при перкуссии в отлогих отделах живота, изменение перкуторных данных при перемене положения тела (cимптом Джойса) свидетельствует о наличие свободной жидкости в брюшной полости. Болезненность при перкуссии (симптом Менделя) и исчезновение печёночной тупости характерны для разрыва полого органа. Симптом Куленкампфа: несоответствие между резкой болезненностью при пальпации в эпигастральной области и незначительным напряжением мышц.
Рентгенологическая диагностика. На обзорной рентгенографии брюшной полости признаком повреждения полого органа является наличие свободного газа, при развитии перитонита наблюдается раздутые петли тонкой и толстой кишки, высокое расположение купола диафрагмы (признаки пареза желудочно-кишечного тракта). Наличие жидкости в брюшной полости - признак разрыва паренхиматозного органа или мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости позволяет выявить: Свободную жидкость в брюшной полости. Подкапсульные гематомы и разрывы паренхиматозных органов.
Инструментальные методы. Лапароцентезс шарящим катетером. Самый простой и распространённый метод диагностики повреждений органов брюшной полости. Занимает немного времени и применим, не зависимо от тяжести состояния пострадавшего. При лапароцентезе выявляется наличие крови или патологической жидкости в брюшной полости. Катетер может быть оставлен в брюшной полости для динамического наблюдения. Лапароцентез противопоказан при спаечном процессе в брюшной полости, после ранее перенесенных операций. Лапароскопия. Метод более точен. Используется при отрицательных или сомнительных результатах лапароцентеза, для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. Противопоказания: 1.Спаечный процесс в брюшной полости. 2.Острая дыхательная недостаточность. 3.Крайне тяжёлое состояние пострадавшего, с неустойчивой гемодинамикой.
Дополнительные методы исследования. 1.Эндоскопические методы. 2.Компьютерная томография. 3.Магниторезонансная томография
Повреждения брюшной стенки
К ним относятся: ушибы, гематомы, разрывы мышц, раны брюшной стенки.
Клиника: основная жалоба - боль в месте ушиба. Боль чётко локальная. Состояние пострадавшего удовлетворительное. При осмотре положение обычное. Иногда видна гематома брюшной стенки в месте удара. При пальпации определяется болезненность в месте ушиба. Напряжение мышц отсутствует.
Лечение: 1.Холод на место ушиба в первые 12 часов. 2.Физиотерапия при гематомах брюшной стенки. 3.Анальгетики можно назначить при полном исключении повреждения органов.
Гематомы брюшной стенки. Клиника такая же, как и при ушибах брюшной стенки. Это может быть небольшое кровоизлияние или громадная организовавшаяся гематома.
При больших организовавшихся гематомах производится её пункция, удаление крови и сгустков и дренирование полости. Если имеется свернувшаяся гематома - производится небольшой разрез над местом флюктуации, удаляются все сгустки и дренируется полость гематомы. В последующем проводится рассасывающая терапия.
Все раны брюшной стенки делятся на: 1.Колотые. 2.Резанные. 3.Рубленные. 4.Рвано-ушибленные. 5.Огнестрельные. 6.Минно-взрывные.
При всех свежих ранах производится первичная хирургическая обработка для выяснения характера раны и определения - проникает она в брюшную полость или слепо заканчивается в тканях брюшной стенки.
Первичная хирургическая обработка раны не проводится в следующих случаях: 1.При эвентерации органа брюшной полости. 2.При точечных колотых ранах (иглой, шилом, спицей). 3.Инфицированная рана, со сроком давности более суток.
Если при осмотре и обследовании у больного исключаются данные за повреждение органов, он госпитализируется для динамического наблюдения. Если при поступлении имеется клиника перитонита, то после предоперационной подготовке производится лапаротомия. При сомнении в диагнозе выполняется лапароцентез, лапароскопия или диагностическая лапаротомия.