Обезболивание и оперативные доступы
Все операции при повреждениях органов брюшной полости проводятся под эндотрахеальным наркозом.
Основной оперативный доступ - срединная лапаротомия. При закрытой травме органов брюшной полости выполняем среднесрединную лапаротомию. После ревизии органов этот доступ может быть расширен вверх или вниз.
Этапы операции.
1.Оперативный доступ.
2.Ревизия брюшной полости. Перед ревизией брюшную полость осушивают. Скопившуюся кровь собирают для дальнейшей реинфузии. Ревизию брюшной полости начинают с печени, селезёнки, затем осматривают желудок, тонкую толстую кишку, их брыжейки, органы забрюшинного пространства.
3.Остановка кровотечения. Этот этап может быть выполнен до ревизии брюшной полости, если кровотечение профузное. Ревизия выполняется только после остановки кровотечения.
4.Реинфузия крови. Необходимо собрать всю кровь в брюшной полости. Реинфузия противопоказана: а) при нахождение крови в брюшной полости более 24 часов. б) при значительном загрязнении крови содержимым желудка и кишечника. в) при гемолизе. Перед реинфузией проводится проба Гемпеля: центрифугируют кровь в течении 5 минут. При отсутствии розового окрашивания -проба на гемолиз отрицательна. Если имеется розовое окрашивание -гемолиз.
5.Вмешательство на повреждённом органе (органах): ушивание, резекция или удаление органа.
6.Санация брюшной полости.
7.Контроль гемостаза и счёт салфеток.
8.Дрениррование брюшной полости.
9.Ушивание лапаротомной раны.
Повреждение полых органов.
Классификация повреждений полых органов (по Г.Ф.Николаеву и О,Н.Сурвилло)
1.Контузия стенки полого органа.
а. Со стороны слизистой оболочки - подслизистая гематома.
б. Со стороны серозной оболочки - субсерозная гематома.
2.Поверхностные разрывы и раны стенки полого органа.
а. Со стороны серозной оболочки.
б. Со стороны слизистой оболочки.
3.Дырчатые дефекты стенки полого органа (с выпадением или без выпадения слизистой оболочки)
4.Поперечные разрывы полого органа.
а. Неполные
б. Полные (анатомический перерыв)
5.Продольные разрывы.
6.Отрывы органа от брыжейки.
7.Размозжение стенки полого органа.
8.Обнажение органа от покрывающей брюшины.
Повреждение желудка
Чаще всего желудок повреждается при открытой травме живота. Закрытые повреждения желудка крайне редки, благодаря его анатомическому положению, защищенному рёберными дугами.
Классификация
I. Открытых повреждений желудка:
1.Повреждения серозно-мышечной оболочки желудка.
2.Рана, проникающая в просвет желудка.
3.Сквозное ранение желудка.
4.Ранение связочного аппарата желудка
II. Закрытые повреждения желудка:
1.Ушиб и гематомы стенки желудка.
2.Неполный разрыв стенки желудка.
3.Полный разрыв стенки желудка.
4.Отрыв желудка от кардии или привратника
5.Отрыв желудка от связок.
Клиника
Зависит от степени повреждения и локализации. При полных разрывах и ранах желудка развивается клиническая картина прободной язвы: сильная боль, напряжение брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости.
При ушибах и поверхностных повреждения стенки желудка клиническая картина стертая: боль в месте травмы, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота с примесью крови.
При неполных разрывах стенки желудка различают три периода развития процесса (по С.Г.Горшкову): 1.Шока. 2.Мнимого благополучия. 3.Перитонита.
Диагностика. При закрытых повреждениях основывается на: 1.клиника. 2.Обзорная рентгенография брюшной полости. При полных разрывах определяется газ под куполом диафрагмы. 3.Лапароцентез. 4.Лапароскопия. 5.Фиброгастроскопия.
Открытые повреждения желудка чаще всего выявляются во время лапаротомии. Показанием к операции является проникающий характер раны.
Лечение. Оперативный доступ срединная лапаротомия. Ревизию начинаем с передней стенки желудка. Тщательно осматриваем малую и большую кривизны. Обязательна ревизия всех гематом. При ранении передней стенки желудка обязательно осматривается задняя стенка. Для этого вскрывается сальниковая сумка через желудочно-ободочную связку.
Все раны и разрывы стенки желудка после экономного иссечения ушиваются двухрядными швами. Операция завершается дренированием поддифрагмальных пространств. При перитоните - дренируются поддиафрагмальные пространства и малый таз. Декомпрессия желудка осуществляется через назогастральный зонд.
Послеоперационный период. Проводится инфузионная антибактериальная терапия, анальгетики. Кормить 1а столом начинаем с 4 суток. С 7 суток -1 стол.