Повреждения двенадцатиперстной кишки
Классификация:
I. Открытые повреждения ДПК. Они делятся в зависимости от величины раны: а) до 1\2 диаметра кишки б) более 1\2 диаметра кишки в) полное поперечное пересечение кишки.
В зависимости от глубины раны ДПК делятся: а) повреждение серозно-мышечной оболочки б) рана всех слоёв кишки, проникающая в просвет.
II. Закрытые повреждения ДПК (классификация Романенко Е, А, 1978г.),
1.Ушиб стенки кишки без нарушения целостности серозной и слизистой оболочек, забрюшинная гематома.
2.Ушиб стенки с изолированной гематомой в подслизистом слое и забрюшинном пространстве.
3.Разрыв серозной и мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки, забрюшинная гематома.
4.Полный разрыв стенки ДПК, забрюшинная гематома.
5.Отрыв ДПК.
6.Разрыв ДПК с повреждением других органов.
Клиника
Зависит от вида разрыва. При внутрибрюшинном разрыве происходит истечение дуоденального содержимого в брюшную полость, что вызывает яркую клиническую картину. Возникает сильная боль в правом подреберье, которая постепенно распространяется по всему животу, тахикардия, сухость во рту, тошнота, рвота. При пальпации живот вздут, определятся напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника ослабленная, плохо отходят газы. Имеется притупление в отлогих местах живота. Лабораторные данные: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение амилазы крови.
Совсем иная клиника развивается при внебрюшинных повреждениях ДПК. В момент травмы появляются боли в правом подреберье, эпигастральной области, поясничной области. Боли затем исчезают и усиливаются только через 6 часов и позднее, при развитии клиники перитонита имеется сухой язык, умеренное напряжение мышц в правом подреберье, тошнота, рвота Симптомы раздражения брюшины в первые часы отсутствуют и появляются только через 6-10 часов. На фоне слабой местной симптоматики очень выражены симптомы интоксикации.
Диагностика
Рентгенологическая диагностика. Выявляется газ под куполом диафрагмы при внутрибрюшинных разрывах. При внебрюшинных разрывах имеется забрюшинная гематома с эмфиземой. Для подтверждения диагноза проводится пневмодуоденография или контрастное исследование.
Лапароскопия: выявляется забрюшинная гематома в проекции ДПК с зеленоватой окраской, стеариновые бляшки на брюшине. 5.Фиброгастродуоденоскопия.
Лечение
Доступ: срединная лапаротомия Чаще всего повреждения ДПК выявляется во время операции. Признаки, указывающие на повреждения ДПК: характер выпота грязно-зелёного цвета, забрюшинная гематома в проекции ДПК, студенистый отек тканей и пропитывание их желто-зелёной жидкостью, забрюшинная эмфизема, некроз забрюшинной клетчатки.
Для осмотра ДПК производят её мобилизацию по Кохеру. Производится осмотр всех отделов ДПК, особенно её задней стенки. Следует осторожно выполнять мобилизацию нижне -горизонтального отдела ДПК, так как этот отдел плохо кровоснабжается.
Оперативная тактика зависит: от размеров раны кишки, срока с момента травмы, сопутствующих повреждений поджелудочной железы.
При повреждении внутрибрюшинной части 12перстной кишки, (верхнегоризонтальная ветвь) вне зависимости от срока давности повреждения все раны этого отдела кишки после экономного иссечения, ушиваются двухрядными швами. Декомпрессия кишки осуществляется через назогастральный зонд. В конце операции устанавливаются дренажи в малый таз и подпечёночное пространство.
При обширном разрушении этого отдела кишки, выраженном воспалительном процессе выполняется резекция поражённой части кишки. Дистальный конец заглушается наглухо. Накладывается гастроэнтероанастомоз на короткой петле или по Ру.
Повреждения забрюшинной части 12перстной кишки (нисходящий, нижнегоризонтальный, восходящий отделы):
I. Свежие раны и разрывы кишки размером до половины диаметра кишки, (до 12 часов)
1.Рана кишки после экономного иссечения, ушивается двухрядными швами.
2.Для декомпрессии в 12перстную кишку вводится назогастральный зонд.
3.Через контрапертурный разрез дренируется забрюшинная клетчатка.
4.Дренируется брюшная полость: малый таз и правое поддиафрагмальное пространство.
II .Свежие раны и разрывы более половины диаметра кишки (до 12часов).
1.Ушивание раны, после экономного иссечения, двухрядными швами или производится дуодено-дуоденоанастомоз.
2.12 перстная кишка выключается из пассажа пищи,
3.Дренируется брюшная полость и забрюшинная клетчатка.
III. Раны и разрывы 12 перстной кишки со сроком давности более 12 часов.
1.После экономного иссечения рана ушивается двухрядными швами. При полном пересечении кишки накладывается дуодено-дуоденоанастомоз.
2.12 перстная кишка выключается из пассажа пищи.
3.Дренирование забрюшинной клетчатки: через контрапертурный разрез вводится сигарный дренаж.
4.Дренирование брюшной полости.
5.Холецистостомия.
Способы выключения 12перстной кишки из пассажа пищи.
1.Простая дивертикулизация 12перстной кишки.
Пилорический отдел желудка прошивают аппаратом. УКЛ и погружают этот участок в серозно-мышечные швы. Выполняется гастроэнтероанастомоз на короткой петле или по Ру.
2.Полная дивертикулизация 12прстной кишки.
Производится полное разобщение желудка и 12престной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза на длинной петле или по Ру.
3.Пересечение 12 перстной кишки, дистальный конец ушивается наглухо. Проксимальный конец анастомозируется с выключённой по Ру петлёй тощей кишки.
4.Использование выключенной по Ру петлёй тощей кишки для анастомоза с отверстием 12 перстной кишки. (конец в бок или бок в бок).
5.Пересечение 12 перстной кишки, ушивание обоих концов наглухо, пилоропластика по Финнею или Жабулею с гастроэнтероанастомозом.
6.Операция Vaughan: по большой кривизне, рядом с привратником производится гастротомия и ушивание привратника изнутри. Отверстие в желудке используют для гастроэентероанастомоза.
7 Дивертикулизация по Доновану-Хагену: производится антроумэктомия, стволовая ваготомия, гастроэнтероанастомоз по Ру, холецистостома, дуоденостома на катетере (используется при одновременном повреждении 12 перстной кишки и поджелудочной железы).
Для профилактики пептических язв анастомоза показана стволовая ваготомия.
Для раннего энтерального питания через анастомоз проводится зонд в тонкую кишку.
При тяжёлых повреждениях 12перстной кишки, с одновременным разрывом поджелудочной железы и холедоха не рекомендуется выполнять панкреато-гастродуоденальную резекцию. В этой ситуации придерживаются следующей тактики: 1. ушивание или резекция 12перстной кишки. 2.выключение её из пассажа пищи. 3.марсупилизация и дренирование сальниковой сумки. 4. дренирование холедоха или холедохоеюноанастомоз на отключённой по Ру петле. 5. дренирование брюшной полости. 6.дренирование забрюшинной клетчатки.
Послеоперационное ведение.
1.Исключить пероральное питание в течение 4-5 дней.
2.Постоянная аспирация содержимого желудка и12 кишки в течение 4 дней.
3 Инфузионная терапия.
4.Антибактериальная терапия.
5Стимуляция кишечника.
6.Коррекция нарушений белкового, водного, электролитного обменов.
Повреждения тонкой кишки
По статистике чаще всего встречаются открытые повреждения тонкой кишки.
Клиника. Зависит от характера повреждения, давности травмы, сочетанием с повреждениями других органов.
При полном разрыве тонкой кишки развивается клиника перитонита: сильные боли в животе, тошнота, рвота, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, сухой язык, признаки интоксикации. При одновременном повреждении брыжейки кишки на эту клинику наслаиваются признаки внутреннего кровотечения и гемоперитонеума
При ранениях тонкой кишки клиника - менее яркая. В первые часы с момента травмы на фоне раны брюшной стенки отмечаются боли в месте ранения, умеренное напряжение мышц. При наличии повреждения брыжейки развивается картина гемоперитонеума и внутреннего кровотечения. Через 8-10 часов развивается клиника перитонита.
Диагностика. При открытых повреждениях показанием к операции служит проникающий характер раны. Наличие повреждения тонкой кишки выявляется только во время операции. До операции диагноз ранения тонкой кишки можно поставить только в 2 случаях: при наличие раны эвентерированной кишки, при отхождении через рану брюшной стенки кишечного содержимого.
Лечение. Доступ - среднесрединная лапаротомия.
Особенности ревизии тонкой кишки: Ревизия начинается от связки Трейца. Последовательно осматриваются все петли тонкой кишки. Осмотренные петли сразу же погружаются в брюшную полость. Обнаруженные повреждения кишки обёртывают марлевой салфеткой и оставляют до окончания ревизии. Особенно тщательно следует осмотреть брыжеечный край кишки, где под гематомой может быть скрыта рана. Большие субсерозные гематомы нужно вскрыть и осмотреть в этом месте стенку кишки. При наличие кровотечения из поврежденной брыжейки тонкой кишки, следует вначале остановить кровотечение и уже, затем продолжить ревизию.
Оперативная тактика. Все раны и разрывы тонкой кишки, независимо от времени, прошедшего с момента травмы и наличия перитонита, после экономного иссечения краёв, ушиваются двухрядными швами. На рану кишки накладываются шелковые узловые швы в поперечном направлении. После рассечения и ревизии субсерозной гематомы на стенку кишки накладываются серо-серозные швы. Подобным образом ушиваются раны серозно-мышечной оболочки.
Показания к резекции тонкой кишки:
1.Наличие множественных ран, расположенных близко друг от друга на ограниченном участке кишки.
2.Обширные разрывы и размозжения кишки.
3.Отрыв кишки от брыжейки с нарушением кишечного кровоснабжения.
4.Повреждения брыжейки тонкой кишки на большом протяжении (более 6-7 см.).
После резекции участка кишки накладывается межкишечный анастомоз конец в конец или бок в бок. При перитоните наиболее безопаснее сформировать анастомоз бок в бок.
После ушивании или резекции тонкой кишки брюшная полость освобождается от крови и кишечного содержимого. При свежих ранах тонкой кишки брюшная полость ушивается наглухо. Во всех других ситуациях устанавливается дренаж в малый таз. При перитоните дренируются поддиафрагмальные пространства и малый таз. Для декомпрессии оставляется назогастральный зонд.
Послеоперационное ведение.
1.Голод в течение 3 дней. С 4 суток назначается 1а стол. С 7суток -1 стол. 2.Проводится инфузионная, антибактериальная терапия, анальгетики. 3.Ликвидация пареза желудочно-кишечного тракта.