Практикалық сабақтарға сұрақтар
1. Қан функционалдық жүйе ретінде.
2. Қанның қызметтері.
3. Эритроциттер, олардың қызметі. Гемоглобин, құрылымы, қасиеттері. Эритроциттер гемолизі. ЭОЖ.
4. Қан топтары. Қан құю. Қан қуюда және акушерлікте резус-фактордың маңызы.
5. Лейкоциттер, түрлері, қызметі. Лейкоцитар формула.
6. Қанның уйысуы, кезеңдері және маңызы.
7. Қан жасалуды реттеу механизмдері.
Жаттығу тапсырмалары
1. Адам ағзасының ішкі ортасы қандай маңызға ие?
2. Қанның құрамы және қызметтерін жазыңыз.
3. Эритроциттердің құрылымы және қызметтері.
4. Лейкоциттердің негізгі қызметтерін атаңыз.
5. Қандай заттар қанның буферлік жүйелеріне қатысты?
6. Rh-фактор дегеніміз не, оның маңызы?
7. АВО жүйесі бойынша қанның топтық белгілерін атаңыз.
8. Қан уйысуы үрдісінің кезеңдерін баяндаңыз.
3. Қанайналым жүйесі
Бөлімнің мақсаты: Жүрек-қантамырлар жүйесінің қызметі және оның реттелу механизмдерін үйрену.
Бөлімнің міндеттері. Үйрену:
- жүрек жұмысының циклы;
- жүрек қақпақшаларының қызметі;
- жүрек жұмысы циклының түрлі кезеңдеріндегі қан қысымы;
- жүрек бұлшықетінің автоматиясы, оның медицинадағы маңызы;
- жүрек істеп тұрғанда миокардтың әсерленгіштігі;
- жүрек жұмысының рефлекторлық және гуморалдық реттелуі;
- жүрек жұмысының сыртқы көріністері, оларды тіркеудің әдістерін үйрену, оның клиникалық маңызын көрсету;
- гемодинамиканың заңдары, қан қысымын тіркеу әдістерін үйрену, оның клиникалық маңызын көрсету.
Негізгі ұғымдар
3.1. Қан айналым жүйесі жалпы құрылысының жоспары. Қан айналысы қантамырлары бойынша қанның әрекет етуі үрдісі болып, ол өз жұмысын атқарады. Жүрек және қантамырлары қан айналысының физиологиялық жүйесін құрайды. Жүйенің энергетикалық қажеттілігін жүрек қамтамасыз етеді, ал қантамырлары қан жүретін арна. Қан айналысы жүйесінің негізгі қызметі ағзада қан жүруін қамтамасыз ету болып табылады.
Үлкен қан айналым шеңбері сол жүрек қарыншасыдан шығатын қолқадан басталады. Жүректен алыстығына қарай ол үлкен, орта, кіші калибрлі артерияларға, артериолларға, прекапиллярларға, капиллярларға бөлінеді. Капиллярлар посткапиллярлық венулларға, кейін көктамырларға бірігеді. Үлкен шеңбер оң жүрекшеге түсетін қуыс көктамырларға аяқталады. Қан айналысы кіші шеңбері оң қарыншадан шығатын өкпе артериясынан басталады. Ол өкпелерді өткізетін (пронизывающие) артерияларға, артериолдарға және капиллярларға тармақталады. Капиллярлар венулаларға және өкпе көктамырларына бірігелі. Өкпе көктамырлары сол жүрекшеге түседі (сурет 8).
3.2. Жүрек құрылысы – бұл қуыс бұлшықеттік мүше. Оның салмағы 200-400 г. құрайды. Жүректің қабырғасы үш қабаттан тұрады: эндокард, миокард, эпикард. Миокард 2 түрлі бұлшықеттік жасушалардан тұрады: жиырушы және атипті. Үлкен бөлігін жиырушы кардиомиоциттер құрайды.
Жүрек қалқандары 4 камераға бөлінген: 2 жүрекше және 2 қарынша. Жүрекшелер қарыншалармен атриовентикуляр саңылаулары арқылы байланысқан. Оларда екі жақты атриовентикуляр қақпақшалар бар. Оң қақпақша үш жармалы (трикуспидаль), ал сол екі жармалы (митральдық). Қақпақшалардың жармаларына сіңірлік жіптер қосылады. Екінші ұшымен бұл жіптер папилляр бұлшықеттермен байланысқан.
Сурет 8. Адамның қан айналысы (1 – қолқа (аорта); 2 – бауыр артериясы; 3 – ішек артериясы; 4 – үлкен шеңбердің капиллярлық торы; 5 – қақпа көктамыры; 6 – бауыр көктамыры; 7 – төменгі қуыс көктамыр; 8 – үстінгі қуыс көктамыр; 9 – оң жүрекше; 10 – оң қарынша; 11 – өкпе артериясы; 12 – өкпе шеңберінің капиллярлық торы; 13 – өкпе көктамыры; 14 – сол жүрекше; 15 – сол қарынша).
Қарыншаның систоласы басында бұл бұлшық еттер жиырылып, жіптер керіледі. Соның нәтижесінде қақпақшалар жармалары жүрекшелердің құысына түсіп қалмайды және қанның кері әрекеті болмайды. Қолқаның және өкпе артериясының қарыншалардан шығу жерлерінде қолқалық және пульмоналдық қақпақшалар орналасқан. Олар жарым ай түріндегі қалта түрінде болады. Сондықтан оларды жарым айлық қақпақшалар деп атайды. Жүректің қақпақшалық аппаратының қызметі қан айналысы шеңберлері бойынша бір жақты қан ағысын қамтамасыз ету болып табылады. Клиникада қақпақшалық аппараттың қызметі аускультация, фонокардиография, рентгенография секілді жанама әдістермен зерттеледі. Эхокардиография қақпақшалардың қызметін визуальді бақылауға мүмкіндік береді.
3.3. Жүрек жұмысының циклы. Жүрек камералырыңың жиырылуы систола, босаңсынуы – диастола деп аталады. Нормада жүрек жиырылуларының жиілігі минутына 60-80 болуы керек. Жүрек жұмысының циклы жүрекшелердің систоласындан басталады. Циклдың минутына 75 ұру болғанда жалпы мерзімі 0,8 с. құрайды. қарыншалардың систоласының ұзақтығы 0,33 с. тең. Ол 2 кезеңнен тұрады: күш салу кезеңі, ұзақтығы 0,08 с, және қуылу – 0,25 с. күш салу кезеңі екі фазаға бөлінеді: асинхронық жиырылу фазасы, ұзақтығы 0,05 с, және 0,03 с. изометриялық жиырылу фазасы.
Асинхрондық жиырылу фазасында қарыншалараралық қақпақ миокард талшықтарының асинхрондық жиырылуы болады. Кейін жиырылу синхронды болып, барлық миокардты қамтиды. Қарыншалардағы қысым үлкейіп, атриовентикуляр қақпақтар жабылады. Бірақ оның үлкендігі жарым ай қақпақтарды ашу үшін жеткіліксіз. Изометриялық жиырылу фазасы басталады (бұлшық еттік талшықтар қысқармайды, бірақ олардың жиырылу күші және қарыншалар қуысындағы қысым көтеріледі). Солда 80 мм. рт. ст., оңда 15-20 мм.рт.ст. жеткенде қолқалық және пульмоналдық жарым ай түріндегі қақпақтары ашылады. Қуылу кезеңі басталады. Ол 0,25 с жалғасады және жылдам және жәй фазаларын бөлінеді. Жылдам қуу фазасы 0,12 с, жәй фаза – 0,13 с. жалғасады. Жылдам қуылу фазасында қарыншалардағы қысым тиісті қантамырларына қарағанда айтарлықтай жоғары, сондықтан олардан қан тез шығады. Бірақ қантамырларындағы қысым көтерілуі себепті, қан шығуы бәсеңкірейді.
Қан қарыншалардан қуылғаннан кейін қарыншалардың диастоласы басталады. Оның ұзақтылығы 0,47 с. болып, протодиастоликалық кезең, изометриялық босаңсу кезеңі, толу және преситолалық кезеңдерге бөлінеді. Протодиастоликалық кезең ұзақтығы 0,04 с. Ол кезде қарыншалар миокардының босаңсынуы басталады. Оларда қысым қолқа және өкпе артериясына қарағанда төмендеу бола бастайды, сондықтан жарым ай қақпақшалар жабылады. Одан кейін изометриялық босаңсу кезеңі басталады. Оның ұзақтығы 0,08 с. Бұл кезеңде барлық қақпақтар жабық, босаңсу миокард талшықтарының ұзындығы өзгермей болады. Қарыншалардағы қысымның төмендеуі жалғасады. Ол 0-ге дейін төмендегенде, атриовентикуляр қақпақтар ашылады. 0,25 с. уақыт алатын толу кезеңі басталады. Ол 0,08 с. тез толу және 0,17 с. жалғасатын жәй толу кезеңдерін қамтиды. Қарыншалар белсенді емес түрде қанмен толғаннан кейін жүрекшелердің систоласы болатын преситоликалық кезең басталады. Оның ұзақтылығы 0,1 с. Бұл кезеңде қарыншаларға қосымша қан келіп түседі. Жүрекшелердегі систола кезеңіндегі қан қысымы солда 8-15 мм.рт.ст., ал оңда 3-8 мм.рт.ст. құрайды.
Протодиастоликалық кезең басталғаннан пресистоликалық кезеңге дейінгі уақыт аралығы жалпы кідіріс деп аталады. Оның ұзақтығы 0,4 с. Жалпы кідіріс кезінде кардиомиоциттердің энергетикалық қоры толтырылады, олардан зат алмасыну өнімдерінің, калий және натрий иондары шығарылып, ы, кислородпен шылықтырылады.
3.4. Жүрек бұлшық етінің физиологиялық қасиеттері. Жүрек бұлшық еттеріне возбудимость, өткізгіштік, жиырылулық және автоматтық тән.
Қозғыштық бұл миокардтың тітіркендіргіш әсерінен қозуы, өткізгіштік – қоздыруды өткізу, қысқарушылық – қоздыруда қысқару. Ерекше қасиет бұл автоматия. Бұл жүректің өздігінен пайда болатын жиырылуға қабілеттілігі. Аристотель жүректің табиғатында өмір басталған сәттен оның соңына дейін тоқтамай соғуы қабілеттілігінің барлығы туралы жазған. 1902 жылы Томск профессоры А.А. Кулябко алғашқы рет адам жүрегін жандандырды.
3.5. Жүректің өткізгіштік жүйесінің құрылысы. Жүрекше және қарыншалардың миокардтарының түрлі аймақтарында атиптік деп аталатын бұлшықеттік жасушалардың шоғырлануы орналасқан. Бұл жасушалардың диаметрлері жиырушыларға қарағанда үлкен, оларда жиырушы элементтер аздау және гликогеннің түйіршіктері (Пейсмекер жасушалары) көптеу. Одан басқа өтпелі жасушалар да бар. Олар жиырушы және пейсмекер кардиомиоциттер арасында қоздыруды өткізу үшін қызмет етеді. Жасушалардың ондай 2 түрі жүректің өткізгіш жүйесін құрайды. Төмендегі тораптар және жолдар бар:
1. Синоатриалды торап (Кейс-Флек). Құыс көктамырларының шығуына орналасқан.
2. Бхан, Венкенбах және Тореллдің торапаралық және жүрекшелераралық өткізуші жолдары. Жүрекшелердің миокардтары және жүрекшелераралық қақпақтардан өтеді.
3. Атриовентрикуляр торап (Ашофф-Тавар). Оң жүрекшенің эндокарды астында жүрекше қақпақшаларының төменгі жағында орналасқан.
4. Атриосентрикуляр шоғыр немесе Гис шоғыры. Атриовентрикуляр тораптан қарыншааралық қақпақшаның үстіңгі жағына барады. Кейін екі – оң және сол аяқшаға бөлінеді. Олар қарынша миокардтарында тармақтар жасайды.
5. Пуркинье талшықтары. Гис шоғыры аяқшалары тармақтарының соң тармақтары. Қарыншалардың жыиыру миокарды жасушаларымен қарым-қатынас жасайды.
Жиырушы кардиомиоциттер Пуркинье және өзара нексустармен (төменгі электр қарсылықты жасушааралық байланыстар) байланысқан. Соның нәтижесінде жүрек бұлшық еті бір бүтін ретінде тітіркегіштерге шағылысады.
Жүрек автоматиясында өткізгіш жүйесінің түрлі бөлімдерінің мәні алғаш рет Станниус тарапынан анықталған. Ол жүректің түрлі аймақтарына лигатералар қойған. Бірінші лигатура синоатриал торап орналасқан көктамырлық синус және оң жүрекше арасына қойылды. Содан кейін қалыпты ритмда синус жиырылуы жалғасады, ал жүрекшелер және қарыншалар тоқтайды. Екінші лигатура жүрекше және қарыншалардың шекарасына қойылды. Бұл қарыншалардың жиырылуын синус торабы автоматиясының жиілігінен 2 есе аз жиілік болуына алып келеді. Қарыншалар атриовентикуляр тораптың жасушаларын механикалық тітіркеткеннен жиырыла бастайды. Үшінші лигатура қарыншалардың ортасына қойылды. Осыдан кейін олардың үстіңгі бөлігі атриовентикуляр ритмде, ал төменгісі синус ырғақтан 4 есе аз жиілікте жиырылады. Жүрек бөліктерінің қалыпты реттілікте жиырылуы оның өткізгіш жүйесі бойынша қоздыруды өткізу ерекшеліктеріне байланысты. Қоздыру синоатриал торапта – ырғақтың жетекші жүргізушісінде басталады. Одан Бахман шоғының жүрекшелераралық тармақтары бойынша қоздыру жүрекшелердің миокардына таралады. Олардың систоласы басталады. Бір уаққыттың өзінде синус торабынан қоздыру Венкенбах және Тореллдың торапаралық жолдарынан атриовентикуляр торапқа барады. Бұл жерде қарыншаларға импульстің өткізілуі 0,02-0,04 с. кідіреді. Бұл кідірудің арқасында қан жүрекшелердің систоласы кезінде әлі жиырыла бастамаған қарыншаларға түседі. Атриовентрикуляр тораптан Гис шоғыры бойынша, оның аяқшаларына және тармақтарына қоздыру екі қарыншаның да миокардына барады.
3.6. Жүректің өткізгіш жүйесінің зақымдануының салдары. Белгілі бір жағдайларда жүрек жұмысының ырғағы өзгеруі – аритмия байқалады. Бұл жүрек жиырылулары реттілігінің дұрыстығының бұзылуы болып табылады. Физиологиялық аритмияларға дем алу аритмиясы жатады. Бұл жүрек соғу жиілігінің дем алу фазаларына байланысты болуы. Ішке қарай дем алуда сиректенеді, дем шығаруда жиіленеді.
Егер, босаңсу басталуы қалпында тұрған жүрекке шектен тыс тітіргекгіш әсер еткізілсе, кезектен тыс жиырылу – экстрасистола орын алады. Экстрасистоладан кейін жүректің әдеттегіден ұзақ тыныштық кезі басталады. Ол компенсаторлық кідіріс деп аталады. Жүрекшелік, атриовентикуляр және қарыншалық экстрасистолалар болып үшке бөлінеді. Соңғысында тамыр соғуы ырғағы да бұзылады.
Ауыр жағдайларда жүректе қоздырудың көптеген ошақтары пайда болады. Жүрекшелер және қарыншалардың фибрилляциясы дамиды. Бұл кардиомиоциттердің кейбір топтарының асинхрондық жиырылулары. Қарыншалардың фибрилляциясы нәтижесінде гемодинамиканың ауыр зақымданулары және өлім байқалады.
Өткізу жүйесінің өзгерулерінің басқа тобы – блокадалар. Бұл қоздыруды өткізу бұзылулары. Жүрек бұлшық етінің патологиясында синоаурикуляр, антриовентрикуляр блокадалар, Гис шоғы және онық аяқшалары блокадасы бақыланады. Оларды толық және толық емес деп екіге бөледі. Мысалы, толық антриовентрикуляр блокадада синоатриалды тораптан бірде бір импульс антриовентрикулярды блокадаға өтпейді. Сондықтан, жүрекшелер жиырылады: қалыпты синустық ырғақта, ал қарыншаларға импульстар атриовентикулярлық торап автоматиясының орталығынан барады. Соның нәтижесінде қарыншалар атриовентрикуляр ырғақта жиырылады.
3.7. Жүрек жұмысының жүйкелік реттелуі вегетативтік жүйке жүйесінің симпатикалық және парасимпатикалық бөлімдері арқылы жүзеге асырылады. Жүректі жүйкелендіретін жылжымалы жүйкелер ядросы сопақша мида орналасқан. Бұл жүйкелер интрамуральды ганглияларда аяқталады. Оң вагустың постганглионарлық талшықтары синоатрит торапқа, ал сол жағы – антриовентикуляр торапқа барады. Одан басқа, олар тиісті жүрекшелердің миокардын жүйкелендіреді. Қарыншалардың миокардында парасимпатикалық аяқталулар жоқ. Мұндай жүйкелендірудің арқасында оң вагус көбірек жүрек соғуларының жиілігіне әсер етеді, ал сол жағы атриовентикуляр торапта қоздыру жүргізуінің жылдамдығына әсер етеді. (сурет 9).
Сурет 9. Жүректің симпатикалық және парасимпатикалық жүйкелендірілуі.
Жүректі жүйкелендіретін симпатикалық нейрондардың денелері жұлынның 5 үстіңгі көкрек сегментінің жанбас мүйіздерінде орналасқан. Бұл нейрондардың аксондары жұлдызшалы ганглияға барады. Одан көптеген тармақтары жүрекшені де, қарыншаны да жүйкелендіретін постганглионарлық талшықтар шығады.
Кезбе жүйкелер жүрекке төмендегіше әсер етеді:
1. Кері хронотропты әсер. Бұл жүрек жиырулулары жілігінің.
2. Кері инотропты әсер. Жүрек қысқарулары күшінің төмендеуі.
3. Кері дромотропты әсер. Жүректің өткізгіш жүйесі бойынша қоздыруды болдырудың жылдамдығының төмендеуі.
4. Кері батмотропты әсер. Бұл жүрек бұлшық етінің қоздырылуының азаюы.
Жүрекке вагустардың бұл ықпалдары олардың аяқталулары кардиомиоциттердің М-холинорецепторларымен байланысатын ацетилхолин бөліп шығаруымен ерекшеленеді. Егер жылжымалы жүйкені ұзақ уақыт тітіркетсе бастапқыда тоқтап қалған жүрек қайта жиырыла бастайды. Бұл құбылыс жүректің вагустың әсерінен қашуы деп айтылады. Ол симпатикалық жүйкелердің әсерін қатар күшейту нәтижесі болып табылады.
Симпатикалық жүйкелер жүрек жұмысына керісінше әсер етеді. Олар хронотроптық, инотроптық, батмотроптық және дромотроптық оң әсер етеді. Симпатикалық жүйкелердің медиаторы норадреналин α1-кардиомиоциттердің мембранасының адренорецепторларымен әрекеттеді.
3.8. Жүрек жұмысының рефлекторлық және гуморальдық реттеулері. Жүрек рефлекстерін үш топқа бөледі:
1. Жеке немесе кардио-кардиалды. Олар өз жүрек рецепторларын тітіркеткенде пайда болады.
2. Кардио-вазалды. Қантамырларының рецепторларын қоздырғанда байқалады.
3. Ілеспелі. Қан айналысы жүйесіне қатысты болмаған рецепторларды қоздырумен байланысты (сурет 10).
Сурет 10. Қан айналысын реттестіру (а, б – экстерорецепторлардан ОЖЖ баратын импульстар, в, г – ұйқы артериясының және қолқаның интерорецепторларынан ОЖЖ баратын импульстар).
Жүрек жұмысын реттестіруде гуморальды жүйенің де ықпалдары қатысады. Бүйрек үсті бездерінің адреналині және норадреналині симпатикалық жүйкелер сияқты әрекет етеді, яғни жиілікті, жиырылу күшін, қозымдылықты және өткізгіштікті ұлғайтады.
Тироксин кардиомиоциттердің катехоламиндер әсері – адреналин және норадреналиннің сезгіштігін асырады және жасушалардың метаболизмін ынталандырады. Сондықтан ол жүрек соғуының жиілігіне және күшеюіне алып келеді.
Глюкокортикоидтар жүрек бұлшық еттерінде заттар алмасынуын жақсартады және оның қысқарылуының артуына ықпал етеді.
Жүрек жұмысына қанның ионды құрамы да әсер етеді. Қанда кальцийдың артуында жүрек қысқаруларының жиілігі және күші ұлғаяды. Төмендегенде азаяды. Кальций иондарының концентрациясы едәуір артқан жағдайда, жүрек систолада тоқтайды. Калий иондарының концентрациясының артуы жиіліктің және жүрек қысқарулары күшінің азаюына әкеледі. Калий иондары концентрациясының едәуір көптігі жүректің диастолада тоқтап қалуына алып келеді. Қанда калийдің жетіспеушілігі жағдайында жүрек жұмысы ырғағының жиілігі және бұзылғандығы байқалады.
3.9. Жүрек жұмысының көріністері. Жүрек жұмысы механикалық, акустикалық және биоэлектрик құбылыстармен қабаттаса болады.
Жүрек белсенділігінің механикалық көріністеріне үстіңгі дүмпу жатады. Бұл орта бұғана сызығынан 1 см ішке қарай бесінші қабырғаарасында көкрек құысы терісінің ырғақты бөртіп шығуы. Ол қарыншалардың систоласы кезінде жүрек қысқарады, өз оқы айналасынан бұрылып үстіңгі бөлігімен көкрек құысының жабысады. Қалыпты жүрек жұмысының дыбыстық көріністерін жүрек тондары деп атайды. Бұл клиникалық термин болып, олар патологиялық дыбыс шудан ерекшеленеді. Дыбыстық көріністерді зерттеулердің ең қарапайым әдісі аускультация – стетоскоп немесе фонендоскоп көмегімен тыңдау болып табылады. Әдетте 2 тонды тыңдауға болады: 1-ші және 2-ші.
Бірінші тон қатаң, төменгі және созылыңқы (0,12-0,16 с.). Ол қарыншалардың систоласымен сәйкес келеді және систолалық деп аталады. Жүрек ұшында тыңдалады (5 қабырға арасында 1-1,5 см орта бұғана сызығынан ішке қарай) І тон атриовентрикуляр қақпақшалар жабылған сәтте пайда болып, олардың жармаларының, сіңірлік жіптердің және қарыншалар қабырғаларының тебренулерімен байланысты.
Екінші тон біраз жоғарылау, қатты және қысқа (0,07-0,1 с). Ол қарыншалардың диастолаларымен сәйкес келіп диастолалық деп аталады. Оның пайда болуы жабылу сәттерінде қолқалық және пульмоналдық қақпақшалардың тебренулерімен байланысты.
Фонокардиография – жүрек тондарын және шуылын тіркеудің графикалық әдісі. Ол аускультацияны толықтыратын әдіс болып табылады. ФКГ талдауы бір қатар жүрек ауруларын анықтауға мүмкіндік туғызады.
Жүрек әлеуеттерін тіркеудің әдістері электрокардиография (ЭКГ), ал қондырғы – электрокардиограф деп аталады. Жүрек циклы барысында жүректің электр майданының екі нүктесінде әлеуеттер айырмашылығының динамикасын білдіретін қисық электрокардиограмма деп аталады. ЭКГ тіркеу үшін адамда үш стандарты тармақтар – ол дененің үстінде электродтарды орналастыру қолданылады. Бірінші тармақ - оң және сол қолдарға, екіншісі оң қолға, үшіншісі сол қолға және сол аяққа орналастырылады. Бұл стандартты тармақтардан басқа жүрек орналасқан аймақ көкрек құысының түрлі аймақтарына қолданылады (сурет 11).
Сурет 11. Электрокардиограммаға түсіруде (I-III) стандарты тармақтарда электродтардың орналасуы және бұл тармақтарда ЭКГ тістерінің конфигурациясы
Электрокардиограмма жүректің өткізгіш жүйесі және бұлшықеттері бойынша қоздыру үрдісінің пайда болуын және таралу жылдамдығын көрсетеді. Онда тістер және интервалдар бар (сурет 12).
Сурет 12. Электрокардиограмманың амплитудалық-уақыттық параметрлері.
ЭКГ жүректің функционалдық жағдайын бақылау және ауруларды анықтау үшін кеңінен қолданылады.