Сценарий медицинской симуляции. Клинический случай:«Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки»
Клинический случай:«Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки».
Ситуационная задача:Вы– дежурный врач в гастроэнтерологическом отделении ГКБ, 4 палата.К Вам обращается мужчина 37 лет
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного и план лечения.
Конечный результат:
1. Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)
2. Выполнение осмотра больного с заболеванием желудочно-кишечного тракта
3. Диагностика язвенной болезни (клинические данные)
4. Интерпретация общего анализа крови, данных биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза), общего анализа мочи, кал на скрытую кровь, ЭФГДС
5. Тактика введения пациента с язвенной болезнью
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| 1. | Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного? | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Физикальный осмотр (кожа, слизистые и др.) | 1,0 | 0,5 | |
| Измерение АД и подсчет ЧСС | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение пальпации живота | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение границ желудка | 1,0 | 0,5 | ||
| Пальпация печени | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование предварительного диагноза и его формулировка | 1,0 | 0,5 | ||
| 9. | Назначение плана лабораторно-инструментальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |
| Интерпретация лабораторных анализов | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование анализа кала на скрытую кровь | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование назначения и интерпретация ЭФГДС | 1,0 | 0,5 | ||
| 13. | Обоснование назнаения и интерпретация тестов для определения H.pylori | 1,0 | 0,5 | |
| 14. | Обоснование и формулировка заключительного клинического диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 15. | Определение тактики лечения | 1,0 | 0,5 | |
| 16. | Рекомендации по изменению образа жизни и диеты | |||
| Назначение базисной терапии. | 1,0 | 0,5 | ||
| 1,0 | 0,5 | |||
| 1,0 | 0,5 | |||
| Эффективность коммуникации с пациентом | 1,0 | 0,5 | ||
| Итого баллов |
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
На приеме мужчина 37 лет. Жалобы на сильные боли ноющего характера в эпигастрии (больше справа) через 2-3 часа после еды, на голодный желудок и ночью, проходят после приёма пищи, особенно молока. Также беспокоят изжога, отрыжка кислым, иногда рвота, приносящая облегчение.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение характера боли, локализация | Каков характер боли в животе: острая, ноющая, жгучая, приступообразная? Боли в какой области живота? | Боль ноющего характера в эпигастрии, больше справа, довольно сильная |
| Связь боли с приёмом пищи | Через какое время после еды появляется боль? | После приема пищи боль появляется через 2-3 часа. |
| «Ночные» и «голодные» боли | Беспокоит ли боль ночью или на голодный желудок? | Да, боль часто беспокоит на голодный желудок и ночью |
| Продолжительность боли | Сколько времени длится боль? | Около 1-1,5часа |
| Купирование боли | После чего проходит боль? | После еды, особенно после приёма молока. Иногда принимаю Алмагель, он мне помогает |
| Иррадиация болей в животе | Отдаёт ли боль в правое и левое подреберье, в спину, в межлопаточную область? | Нет |
| Диспепсические явления | Беспокоят ли изжога, отрыжка, рвота? | Да, сильно беспокоит изжога и отрыжка кислым, тошнота. Иногда сам вызываю рвоту, потому что после неё мне становится легче. |
| Связь боли с физической нагрузкой | Появляются ли боли в эпигастрии при физической нагрузке? | Нет |
| Характер стула | Есть ли склонность к поносам, запорам? | Последнее время меня беспокоят запоры |
| Особенности диеты | Какие чаще всего продукты питания присутствуют в вашем рационе? Сколько раз принимает пищу? | Раньше любил острую, солёную, жареную пищу, крепкий кофе. Но в последнее время такая пища вызывает боли и изжогу. Обычно плотно ем вечером |
| Алкоголь | Вы употребляете алкоголь? Как часто и в каком количестве? | Употребляю, 2 раза в неделю могу выпить около 1 литра пива. |
| Курение | Вы курите? Сколько лет? Сколько сигарет в день выкуриваете? | Курю в течение 20 лет. В день выкуриваю около 2 пачек сигарет |
| Наличие хронических заболеваний у пациента и родственников | Есть ли у вас и ваших родственников хронические заболевания ЖКТ, печени, сердца? | Я лечился около 5 лет назад по поводу хронического гастрита |
В анамнезе: В течение 2 месяцев беспокоят боли ноющего характера в эпигастрии (больше справа) через 2-3 часа после еды, на голодный желудок и ночью, проходят после приёма пищи, особенно молока. Также беспокоят изжога, отрыжка кислым, иногда рвота, приносящая облегчение. К врачу не обращался, указанные симптомы проходили после соблюдения диеты. Данное ухудшение отмечает в течение нескольких дней после погрешности в диете. Принимал алмагель, боли в эпигастрии прошли, но затем вновь стали беспокоить боли ночью и на голодный желудок.
Анамнез жизни:Лечился 5 лет назад по поводу хронического гастрита. Вредные привычки: курит в течение 20 лет. В день выкуривает 2 пачки сигарет и 2 раза в неделю употребляет около
одного литра пива.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Рост 176 см, вес 60 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые чистые, ладони влажные, холодные кончики пальцев рук. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 ударов в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Язык бледно-розовый, покрыт белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии (больше справа). Печень и селезенка не увеличены. Стул был с утра, без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.
Общий анализ крови:
Эритроциты 4,3х1012, гемоглобин 131 г/л, ЦП 0,9, лейкоциты 6,2х109/л, с/я 62%, п/я – 2%, эозинофилы 3%, лимфоциты 28%, моноциты 5%, СОЭ 3 мм/ч.
Общий анализ мочи:
Количество 100,0 мл, удельный вес – 1021, цвет – желтый, лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Кал на скрытую кровь – отрицательный
Биохимический анализ крови:
общий билирубин 12,7 ммоль/л, глюкоза – 4,3 ммоль/л, АЛТ – 18 Ед/л, АСТ – 14 Ед/л,
Уреазный дыхательный тест:+++ (положительный)
Анализ кала на скрытую кровь:отрицательный результат
Результаты инструментальных обследований:
ЭФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка бледно-розового цвета. Складки желудка при инсуффляции расправляются свободно. Слизистая желудка гиперемирована в антральном отделе. В желудке имеется небольшое количество слизи. Привратник свободно проходим, гиперемирован, отёчен. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки резко гиперемирована, отёчна, разрыхлена. По передней стенке имеется язвенный дефект с ровными краями округлой формы диаметром 0,8 х 1,0 см, покрытый нежным налетом фибрина.
