Характерологические и личностные свойства гемблеров

Во множестве исследований (Личко, 1977; Лысенко, Ревенок, 1988; Морозов, Бого-лепов, 1984;Смулевич, 1983; Гулямов, 1988; Пятницкая, 1994, и др.) отмечается, что ад-диктивное поведение, в частности наркомания, наиболее часто формируется у лиц с

 

 

Игровая зависимость (гемблинг)

 

аномалиями характера. При этом риск формирования аддиктивного поведения связан не столько со степенью аномалии характера (психопатия или акцентуация), сколько с ее типом — преимущественно неустойчивым, эпилептоидным и конформным, по мне­нию А. Е. Личко(1977), либо гипертимным, эпиленптоидным, истероидным и неустой­чивым (Егоров, 2003). Очевидно, риск формирования аддиктивного поведения необхо­димо рассматривать в целостно динамическом соотношении характера, личностных свойств и социальных факторов. Среди гемблеров также встречаются лица с неустойчи­вой и гипертимной акцентуациями характера (Соболева, Реверчук, 2004).

Говоря о личностных особенностях проблемных гемблеров, большинство исследо­вателей указывает на потерю ими контроля над собственным поведением, причем это касается всех вариантов гемблинга — от игры на тотализаторе до игровых автоматов (O'Connor, Blaszczynski, Nower, 1997; Roy et al., 1980; Steel, Blaszczynski, 1998), отмечая среди патологических игроков более высокий уровень нейротизма, импульсивности по сравнению с контрольной группой здоровых людей, выделяют три подгруппы проблем­ных гемблеров: 1) с нарушением поведения; 2) эмоционально неустойчивых; 3) антисо­циальных гемблеров, склонных к импульсивным поступкам, подчеркивая тем самым неоднородность группы аддиктов.

Кроме обнаруженных эмоциональных особенностей и аффективной патологии иг­роков, обращает на себя внимание высокая распространенность в преморбиде наруше­ний когнитивных функций в их среде. Так, больные патологическим гемблингом часто думают, что они обладают особым «шестым чувством» и более удачливы, чем другие люди (Rotter, 2004). Установлено (Менделевич, 2003), что патологические азартные игро­ки имеют более низкую способность к прогнозированию жизненных событий по срав­нению с контрольной группой. Автором также отмечается сниженная волевая деятель­ность у игроков, что проявляется расстройством преодоления препятствий, а также сме­щение профиля их личности в сторону экстернальности, находящееся в прямой зависимости с эмоциональной неуравновешенностью.

У патологических гемблеров были выявлены повышенные показатели по шкале пси-хотизма и нейротизма, согласно опроснику Айзенка (Custe et al., 1989).

Б. С. Братусь (1988), исследуя феномен влечения к алкоголю, разработал концепцию иллюзорно-компенсаторной деятельности при алкоголизме: алкоголь, действуя как сво­еобразный, пусть и патологический, адаптоген, создает иллюзию жизни и личностного благополучия. Для патологических игроков также свойственно формирование иллюзор­ных представлений. Так, выявлено (Малыгин, Цыганков, 2005), что один из важных моти­вов обращения к игре — «мечты о новой, более яркой жизни». Но в случае выигрыша такие люди часто неспособны обеспечить себе в реальности комфортные условия суще­ствования, что, по-видимому, может свидетельствовать о своеобразной психологиче­ской защите и формировании иллюзорно-компенсаторного поведения среди патологи­ческих азартных игроков (Бухановский, 2002).

Среди множества вариантов первичных мотивов обращения к психоактивным ве­ществам принято выделять пять наиболее значимых групп: гедонистический (включаю­щий в себя любопытство), субмиссивный (заключающийся в конформном следовании традициям микросоциального окружения), коммуникативный (для облегчения обще­ния), детензивный (устранение неприятных эмоций) и протестно-демонстративный (со­противление требованиям окружающих, например «назло родителям») (Пелипас, Рыба­кова, Цетлин, 1999; Пятницкая, 1999; Скворцова, Карлсен, Уткин, 2000).

Менее исследованы мотивы обращения к игре. Наиболее часто (Малыгин, Цыган­ков, 2005) отмечается желание получить удовольствие (92,3%), ощутить азартное волне-

 

Социальные факторы риска

 

 

ние (92,3%), стремление сделать деньги (87,7%), т. е. гедонистический мотив и близкий к нему мотив с гиперактивацией поведения, а также, на последующих этапах разрвертыва-ния болезни — детензивная (снятие напряжения) мотивация (Малыгин, Цыганков, 2005).

Социальные факторы риска

Микро- и макросоциальные факторы, предрасполагающие кгемблингу: неправиль­ное воспитание в семье, участие в играх родителей, знакомых, стремление к игре с дет­ства (домино, карты, монополия и т. д.), вещизм, переоценка значения материальных ценностей, фиксированное внимание на финансовых возможностях, зависть к более богатым родственникам и знакомым, убеждение в том, что все проблемы можно ре­шить с помощью денег (Короленко, Дмитриева, 2000). Американский исследователь А. Пастернак (Pasternak, 1997), в свою очередь, в качестве факторов риска выделяет при­надлежность к национальному меньшинству, отсутствие семейного статуса. Ситуатив­ная доступность азартных игр как предрасполагающий социальный фактор также отме­чается рядом исследователей (Volberg, 1996; Room, Turner et al., 1999).

П. Дельфабро и Л. Трапп (Delfabbro, Thrupp, 2003), рассматривая социальные детер­минанты, способствующие возникновению подросткового гемблинга, указывают на факт гемблинга среди родителей, а также на положительное отношение к игре в семье. Говоря о факторах, препятствующих подростковому гемблингу, исследователи отмечают вос­питание в семье таких качеств, как умение сохранять свои деньги, составлять и поддер­живать бюджет.

Патогенетические механизмы формирования зависимого поведения описываются в рамках бихевиоральных и психоаналитических теорий. Отмечается, что существует два варианта возникновения аддиктивного поведения (Бухановский, 2002) — оперантное научение и реактивный импритинг. Оперантное научение происходит постепенно, по типу повторных подкреплений. Патогенная ситуация, оказывая влияние через систему слабых, но регулярных или частых воздействий, постепенно формирует устойчивое на­рушение в предрасположенной к тому высшей нервной деятельности. По мнению А. О. Бухановского (2002), именно так наиболее часто формируется патологическая за­висимость от игры. Реактивный импритинг вызывается чрезмерным по интенсивности стрессовым воздействием, возникая в виде острой реакции запечатления необычного переживания, подкрепляемой интенсивной психоэмоциональной реакцией. Данный ва­риант (Бухановский, 2002) более характерен для садизма, фетишистского трансвестизма. На нейрофизиологическом уровне это проявляется образованием генератора патологи­чески усиленного возбуждения (Крыжановский, 1994; Перехов, 1998), что сопровожда­ется гиперактивацией катехоламинового, в частности дофаминового, синапса и обеспе­чивает компульсивность влечения.

Психоаналитическая концепция патологического влечения к азартной игре исходит из того, что за нелогичной, постоянной уверенностью патологического игрока в выиг­рыше скрываются инфантильные фантазии всемогущества, ожидания неограниченного удовлетворения своих желаний. Постоянное возвращение к игре означает протест, бес­сознательное агрессивное отношение к реальной действительности, не желающей при­ближаться к этим фантазиям (Попов, Вид, 1997). Низкая сила эго в сочетании с нарцис­сизмом может способствовать снятию с себя ответственности и возложению ее на дру­гих, в частности на фортуну (Miller, 1986).

 

498 Игровая зависимость (гемблинг)

Коморбидность

Ряд авторов указывают на высокую распространенность невротических и соматиче­ских расстройств среди игроков (Lorenz, Yaffee, 1986; Bergh, Kuhlhorn, 1994). Коморбид­ность патологического гемблинга с другими психическими расстройствами составляет до 50% (Cunningham-Williams et al., 1998), а по данным А. Ибаньеса с коллегами (Ibanez etal., 2001), выявляется почти у 2/3 (62,3%) проблемных гемблеров. Причем по наблюдению авторов, наличие коморбидной патологии взаимно утяжеляет течение болезней. Из ко-морбидной психической патологии авторы чаще всего наблюдали расстройства личности (42%) и химическую зависимость (33,3%). О достоверно более высоком уровне потребле­ния ПАВ среди гемблеров говорится и в других исследованиях, причем потребление алко­голя выше у гемблеров-мужчин, чем у гемблеров-женщин (Maccallum, Blaszczynski, 2002). По данным О. Кауша (Kausch, 2003), у 2/3 патологических гемблеров в анамнезе отмечает­ся потребление или зависимость от ПАВ, причем более чем половина из них продолжала потреблять ПАВ в последние годы (чаще всего алкоголь). В выборке из 115 человек среди лиц в возрасте 20-29 лет 80% имели проблемы с алкоголем. С этим перекликаются данные С. Н. Бондаренко (2003), сообщившего, что лишь 30% из 30 находящихся под наблюдением гемблеров не имели в анамнезе других химических аддикций.

Иные формы нехимических зависимостей также часто встречаются у проблемных гемблеров: более 30% сообщили о наличие у них компульсивных сексуальных рас­стройств, а у 25% отмечалась аддикция к покупкам (Kausch, 2003).

В свою очередь, у зависимых от ПАВ гемблинг как коморбидная патология — тоже не редкость. У хронических алкоголиков гемблинг как коморбидная патология встречается достаточно часто. Как показали исследования Дж. Сельмана с коллегами (Sellman et al., 2002), у 80%) амбулаторных пациентов-алкоголиков в течение предыдущих 6 месяцев перед обследованием отмечались эпизоды гемблинга, а у 30% — в течение предшествующей недели. Пятая часть пациентов-алкоголиков отвечала критериям проблемного гемблинга. В другом исследовании говорится, что проблемными гемблерами чаще становятся потре­бители марихуаны (24%), чем кокаина (11,8%), опиатов (4,8%) и алкоголя (4%) (Toneatto, Brennan, 2002). Среди наркоманов, находящихся на метадоновой поддерживающей тера­пии, случаи патологического гемблинга отмечались у 17,7%, причем прогноз успешности терапии у них был ниже (Ledgerwood, Downey, 2002). Среди 97 подростков, зависимых от ПАВ, социальный (непатологический) гемблинг встречался в 57% случаев, а 9% из них были признаны проблемными гемблерами (Kaminer et al., 2002).

Из других психических расстройств наиболее часто встречаются обсессивно-ком-пульсивные (Linden etal., 1986), синдром дефицита внимания (Carlton etal., 1987), тре­вожные (Linden etal., 1986; Blaszczynski, McConaghy, 1989) и депрессивные нарушения (Bergh etal., 1989; Causch, 2003; McCormicketal., 1984). Поданным О. Кауша(Causch, 2003), диагноз депрессивного расстройства в его исследовании был поставлен 43% про­блемным гемблерам. Другие эдогенные нарушения встречались значительно реже: би­полярное аффективное расстройство — у 7%, а шизофрения — у 5%.

Некоторые авторы считают, что именно обсессивно-компульсивные и аффектив­ные расстройства служат основанием для формирования зависимости от игры (Comings etal., 1996; Lesieur, Blume, 1991).

Клинические проявления

Р. Кастер (Custer, 1984) выделил три стадии развития гемблинга: I) стадию выигры­шей; 2) стадию проигрышей; 3) стадию разочарования. Стадия выигрышей представле-

 

Клинические проявления

 

 

наследующими признаками: случайная игра, частые выигрыши, воображение предше­ствует и сопутствует игре, более частые случаи игры, увеличение размера ставок, фан­тазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм. Для стадии проиг­рышей характерны: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, неспособность остановить игру, ложь и сокрытие от друзей своей проблемы, уменьшение заботы о семье или супруге, умень­шение рабочего времени в пользу игры, отказ платить долги, изменения личности — раздражительность, утомляемость, необщительность, тяжелая эмоциональная обстановка дома, одалживание денег на игру, очень большие долги, созданные как законными, так и незаконными способами, неспособность оплатить долги, отчаянные попытки прекра­тить играть. Признаки стадии разочарования: потеря профессиональной и личной ре­путации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставок, удаление от семьи и друзей, угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника, незаконные действия, безнадежность, суицидальные мысли и попытки, арест, развод, злоупотребление алкоголем, эмоциональные нарушения, уход в себя.

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) описали развитие фаз и поведение пациентов, составляющее т. н. игровой цикл, понимание которого важно для формирования психо­терапевтических задач при работе с проблемными гемблерами.

Фаза воздержания характеризуется воздержанием от игры из-за отсутствия денег, влияния микросоциального окружения, подавленности, вызванной очередной игровой неудачей.

Фаза «автоматических фантазий», когда учащаются спонтанные фантазии об игре. Гемблер проигрывает в своем воображении состояние азарта и предвкушение выигры­ша, вытесняет эпизоды проигрышей. Фантазии возникают спонтанно либо под влияни­ем косвенных стимулов.

Фаза нарастания эмоционального напряжения. В зависимости от индивидуальных особенностей возникает тоскливо-подавленное настроение, либо отмечаются раздра­жительность, тревога. Иногда это настроение сопровождается усилением фантазий об игре. В ряде случаев оно воспринимается пациентом как бессодержательное и даже направленное в сторону от игры и замещается повышением сексуального влечения, интеллектуальными нагрузками.

Фаза принятия решения играть. Решение приходит двумя путями. Первый из них состоит в том, что пациент под влиянием фантазий в «телеграфном стиле» планирует способ реализации своего желания. Это «очень вероятный для выигрыша», по мнению гемблера, вариант игрового поведения. Характерен для перехода первой стадии заболе­вания во вторую. Другой вариант — решение играть приходит сразу после игрового эпизода. В его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться. Этот механизм характерен для второй и третьей стадий заболевания.

Фаза вытеснения принятого решения. Интенсивность осознаваемого больным же­лания играть уменьшается и возникает «иллюзия контроля» над своим поведением. В это время может улучшиться экономический и социальный статус гемблера. Сочета­ние этих условий приводит к тому, что пациент без осознаваемого риска идет навстречу обстоятельствам, провоцирующим игровой срыв (большая сумма денег на руках, при­ем алкоголя, попытка сыграть для отдыха и т. д.).

Фаза реализации принятого решения. Для нее характерно выраженное эмоцио­нальное возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре. Часто гемблеры описывают это состояние как «транс»: «Становишься как зомби». Несмотря на то что в сознании пациента еще возникают конструктивные возражения, они тут же отметаются

 

 

Игровая зависимость (гемблинг)

 

иррациональным мышлением. У игрока доминируют ложные представления о возмож­ности контролировать себя. Игра не прекращается, пока не проигрываются все деньги. Затем начинается фаза воздержания и запускается новый цикл.

Злокачественное развитие патологического гемблинга чаще отмечается при исполь­зовании игровых автоматов, чем при традиционных формах игры (рулетка, карты, бинго и т. д.) (Breen, Zimmerman, 2002).

 

 

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55. Игровая зависимость (гемблинг). Социальный, спортивный, профессиональный, проблемный и патологический гемблинг. Критерии диагностики.

 

ИГРОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ (ГЕМБЛИНГ)

Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг) современные исследовате­ли относят к т. н. нехимическим (поведенческим) аддикциям, когда объектом зависимо­сти становится не психоактивное вещество, как в случае химической зависимости, а поведенческий паттерн. В последнее десятилетие отмечены десятки различных поведен­ческих аддикций, среди которых гемблинг—одна из наиболее распространенных, и по своим клиническим проявлениям более всего напоминает аддикций химические (Его­ров, 2005). Некоторые специалисты называют гемблинг «моделью поведенческой аддик­ций» (Ibanez et al., 2003). Вместе с тем в литературе до сих пор не утихают споры, является ли гемблинг аддикцией или в большей степени представляет собой одну из форм обсес-сивно-компульсивного расстройства.

Зависимость от игры в последние годы стала одной из серьезных проблем российско­го общества, как социальной, так и сугубо медицинской. В связи с повсеместным распро­странением игровых автоматов и отсутствием контроля заданным видом игорного бизне­са среди населения практически во всех возрастных группах началась своеобразная гемб-линг-эпидемия. Нарастающая распространенность патологической зависимости от игры многих людей в России привела к нищете, а кого-то — и к самоубийству. В то же время большинство врачей плохо знакомы с психопатологией данного расстройства, не изучены особенности формирования и течения этой болезни в социально-экономических услови­ях российской действительности, не разработаны действенные методы терапии. Имеющи­еся отдельные отечественные исследования посвящены изучению преимущественно лич­ностных особенностей патологических игроков, их социо-демографических характеристи­кам (Зайцев, 2000; Менделевич, 2003; Зайцев, Шайдулина, 2003; Малыгин, Цыганков, 2005).

Актуальность вопроса патологической зависимости от игры, по мнению многих уче­ных, обусловлена по крайней мере тремя причинами. 1. Серьезные социальные и финан­совые трудности у патологических игроков: 23% игроков имеют серьезные финансо­вые проблемы, 35% разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке (Ciarrocchi, 2002). 2. Распространенность противоправных действий: до 60% среди зави­симых от азартных игр совершают правонарушения (Thompson, Gazel, Rickman, 1996; Lesieur, Anderson, Rosenthal, 1995). 3. Высокий суицидальный риск: от 13 до 40% патологических игроков совершают попытки самоубийства, у 32-70% отмечаются суицидальные мысли (Frank et al., 1991; Kausch, 2003; Petry, Kiluk, 2002; Thompson et al., 1996).

Отечественные авторы Ц. П. Короленко и Т. А. Донских (1990) также выделяют ряд характерных признаков, свойственным азартным игрокам. К ним относятся;

5. Постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуации игры.

6. Изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоян­ные мысли об игре, преобладание и воображении ситуаций, связанных с игровыми комбинациями.

7. «Потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей.

8.

Игровая зависимость (гемблинг)

 

 

8. Состояния психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства, развива­ющиеся через сравнительно короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к ней. Такие состояния по ряду признаков напоминают картины абстиненции у наркоманов, они сопровождаются го­ловной болью, нарушением сна, беспокойством, сниженным настроением, расстрой­ством концентрации внимания.

9. Характерно постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление ко все более высокому риску.

10.Периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игро­вым «драйвом», все преодолевающим стремлением найти возможность участия в азарт­ной игре.

11.Быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну. Это выра­жается в том, что, решив раз и навсегда «завязать», при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т. д.) гемблинг возобновляется.

В МКБ-10 патологическая зависимость от азартных игр рассматривается в разделе F60-F69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» и относится к рубрике «Расстройства привычек и влечений» (F63) наряду с пироманией, клептоманией и три-хотиломанией. Заболевания, включенные в рубрику «Расстройства привычек и влече­ний» в МКБ-10 объединены в одну группу лишь на основании их значительного описа­тельного сходства, а не потому, что они имеют другие важные признаки.

Патологическое влечения к азартным играм (F63.0) в МКБ-10 квалифицируется как «постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемей­ных взаимоотношений и руинирование личной жизни».

Для диагностики патологического влечения к азартным играм состояние человека должно отвечать следующим критериям: 1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года; 2) эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсут­ствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушение социальной и про­фессиональной адаптации; 3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием; 4) постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано (Попов, Вид, 1997).

Более широко диагностические признаки патологического влечения к игре пред­ставлены в американской классификации психических расстройств (DSM-IV, 1994). Диаг­ноз патологического гемблинга ставится при наличии пяти и более пунктов из раздела «А» в сочетании с пунктом раздела «Б».

Раздел «А».

7. Поглощенность гемблингом: постоянное возвращение в мыслях к прошлому опыту гемблинга, предвкушение и готовность к реализации очередной возможности гемблинга, обдумывание способа достать денежные средства для игры.

8. Продолжение игры при все возрастающем подъеме ставок, чтобы достичь же­лаемой остроты ощущений.

9. Наличие в прошлом неоднократных, но безуспешных попыток контролировать свое пристрастие к гемблингу, играть реже или совсем прекратить.

10.Появление беспокойства и раздражительности при попытке играть реже или совсем отказаться от игры,

11.Обращение к игре связано с желанием уйти от проблем или снять проявления депрессии (чувство вины, тревоги, ощущение беспомощности).

12.

 

Игровая зависимость (гемблинг)

 

10. Возвращение к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя).

11.Лживость по отношению к семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг.

12.Наличие криминальных действий, таких как подлог, мошенничество, кража, при­своение чужого имущества с целью обеспечения средств для гемблинга.

13.Аддикт (зависимый) ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отноше­ния с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перспективы карьерно­го роста.

10. В ситуации отсутствия денег из-за гемблинга перекладывает решение проблем на других людей.

Раздел «Б».

Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом.

В связи с всеобщей интернетизации в последние годы все большей популярностью у игроков пользуется онлайновый или интернет-гемблинг. По данным С. Вэрри (S. Warry, 2001), более 4,5 миллиарда долларов зарабатывалось в этой сфере ежегодно на начало тысячелетия. По прогнозам, эта цифра может удваиваться каждые 2 года. Онлайновый гемблинг ранее был описан К. Янг (2000) как одна из форм интернет-аддикции.

Эпидемиология

Азартные игры распространены во всем мире. В США, по данным широкомасштаб­ных эпидемиологических исследований, большинство людей время от времени играет в азартные игры. Среди всего населения 86% когда-нибудь играло на деньги, 68% играло в течение текущего года (Rotter, 2004). Однако всегда находятся те, кто рискует больше других, теряя при этом контроль над своим поведением. Так, еще в 1970-х гг. в Англии возникла проблема низкой посещаемости кинотеатров, вплоть до необходимости их за­крытия, за счет возрастающей популярности залов игровых автоматов.

В США, по данным Р. Фольберг (1996), количество «проблемных гемблеров» — аддиктивных игроков, настолько зависимых от игровых автоматов, что их жизнь оказыва­ется полностью подчиненной этой страсти,—достигает 5% населения. По мнению К. Де-кариа с сотрудниками, число гемблеров в США к середине 1990-х гг. достигло 2,5 млн человек (DeCaria et al., 1996). Согласно мониторинговым исследованиям Дж. Вельте с коллегами, число проблемных гемблеров в США в начале тысячелетия не превышает 2% (Welte et al., 2001). Данные других исследователей (Ladouceur et al., 1999) свидетельству­ют о том, что только за первую половину 1990-х гг. число проблемных гемблеров вырос­ло в Канаде более чем на 75%.

Распространенность патологического пристрастия к азартным играм в популяции оценивается от 1,4 до 5,1 % (Petry, Armentano, 1999). На 1997 г. количество зависимых от игры в США было оценено в 7,5 млн взрослых и 7,9 млн юных американцев (National Gambling Impact Study Commission, 1999). В период с 1991 по 1995 г. количество денег, потраченных на игру, выросло в США с 300 млн до 500 млн долларов в год. Выявлено, что в ряде штатов в США распространенность патологического гемблинга увеличилась после легализации азартных игр (Volberg, 1996). Другие исследователи (Room, Turner et. al., 1999) обнаружили, что открытие казино в Ниагарском водопаде (Канада) привело к заметному увеличению среди местного населения лиц, играющих на деньги и, как следствие, — рост проблем, связанных с азартной игрой.

 

Эпидемиология

 

 

Большинство исследований, посвященных патологической азартной игре, ориенти­ровано на мужчин. Наблюдаемое соотношение мужчин—женщин в группах GA («Ано­нимные игроки») — 7:1; 10:1. По некоторым данным (Lesieure, 1984; Volberg, Steadman, 1988), только 2% членов GA были женщинами и только 7% — среди участников про­грамм терапии. В то же время изучение распространенности гемблинга среди всего население показывает соотношение мужчин и женщин 2:1 или 3:1. Низкие показатели распространенности патологической зависимости от игры у женщин связывают с пло­хой выявляемостью данного расстройства среди женской части популяции. Обычно женщин, обращающихся за помощью по поводу эмоциональных расстройств и про­блем отношений, редко расспрашивают об их привычках играть на деньги, следователь­но, они не получают адекватной помощи (Leseieure, 1984).

Интервью у 50 женщин-игроков, членов групп G А, выявило, что 29 (58%) уже обраща­лись к специалистам по поводу проблем психического здоровья. 17 из них (34%) не упоми­нали, что они были игроками, и только 4 (8%) были направлены к специалистам (Blume, Lesieur, 1990). Отмечается, что у женщин патологическое влечение к игре носит более тяже­лые формы. Женщины втягиваются в опасное увлечение игрой в три раза быстрее, чем мужчины, и тяжелее поддаются психотерапии (Black, Moyer, Rosethal, 1992; Volberg, 1994).

В недавнем сравнительном исследовании 70 проблемных гемблеров-мужчин и 70 гем-блеров-женщин показано более прогредиентное развитие аддикции у женщин по стадиям: социальный гемблинг; интенсивный гемблинг; проблемный гемблинг. Различия между мужчинами и женщинами в формировании пристрастия, обусловленные половой при­надлежностью, заключались также в том, что гемблингу у женщин чаще сопутствовало депрессивное расстройство, а у мужчин — алкоголизм (Tavares et al., 2003).

Исследование тендерных различий патологического гемблинга, предпринятое ис­панскими исследователями, выявило, что 67% мужчин против 25% женщин приобщи­лись к гемблингу еще в подростковом возрасте. Хотя женщины позже начинают играть, становление аддикции у них возникает быстрее. Патологические игроки-женщины пред­почитали бинго, а игроки-мужчины — игральные автоматы. Коморбидность с другими психическими расстройствами у мужчин и женщин оказалась одинаковой, между тем у мужчин чаще встречался алкоголизм и антисоциальное расстройство личности, а у жен­щин —»аффективные расстройства и случаи физического насилия (Ibanez et al., 2003).

У подростков имеются свои особенности гемблинг-зависимости. А. Чамберс и М. Потенца (2003) отмечают, что гемблинг среди подростков и молодежи встречается в 2-4 раза чаще, чем среди взрослых.

Исследование особенностей гемблинга среди подростковой популяции в 10 000 чело­век в возрасте 12-13 лет из 114 школ в Англии и Уэльсе показало, что подростки играют практически в те же игры, что и взрослые. Вместе с тем тинейджеры предпочитают игро­вые автоматы (fruit machines, в настоящее время стоящие во всех игорных залах России), а также билеты Национальной лотереи (Fisher, 1999). По данным австралийских исследовате­лей, более 3,5% подростков могут быть отнесены к проблемным гемблерам, причем тен­дерных различий по распространенности гемблинга в подростковой популяции обнару­жено не было (Delfabbro, 2003). В другом весьма репрезентативном (1846 подростков при­няли участие) американском исследовании методом анкетирования изучались личностные, семейные и микросоциальные факторы, влияющие на подростковый гемблинг (Langhin-richsen-Rohlingetal., 2004). У возможных патологических гемблеров-подростков отмеча­лась высокая корреляция таких факторов, как: игры среди родителей и ближайшего окру­жения, возможное вовлечение в гемблинг близкими, поведенческое расстройство, пьян­ство, суицидальные попытки, потребление наркотиков и мужской пол.

 

 

Игровая зависимость (гемблинг)

 

19.2. Этиология, патогенез

Риск формирования аддиктивного поведения в настоящее время принято рассмат­ривать с позиций биопсихосоциодуховной модели, где каждый из факторов или их соче­тание (наследственность, особенности характера, микро- и макро- социальное окруже­ние, зрелость личности в целом) участвует в формировании болезни.

К общебиологическим факторам относятся пре-, пери- и постнатальные вредности, способствующие возникновению органической неполноценности структур головного мозга. Наследственность, в свою очередь, — основа формирования темперамента и характерологических свойств личности.

В ряде исследований выявлено, что у лиц, зависимых от игры, статистически значи­мо чаще, чем у здоровых родителей, дети становились патологическими игроками (National Research Council, 1999; Toneatto, Brennan, 2002).

В. Слуцки и С. Эйсен (Slutske, Eisen, 2000) обращают внимание на случаи семейного накопления патологической зависимости от игры, предполагая значение генетической наследственности в уязвимости ряда людей к возникновению патологического влечения к азартной игре. Те же авторы (Eisen et al., 2001) в более поздней работе на основании исследования игрового поведения у 3359 пар близнецов пришли к следующим выводам: 1) наследственные факторы объясняют существенную часть разнообразия симптомов гемблинга; 2) существует единый континуум генетических дефектов, лежащий в основе разных вариантов гемблинга; 3) коморбидность гемблинга с расстройствами поведения, антисоциальном расстройством личности, алкогольной зависимостью частично объяс­няется патологическими генами, влияющими на возникновение как гемблинга, так и перечисленных психических расстройств.

Испанские исследователи А. Ибаньес и его коллеги (2003) в обзоре, посвященном роли генетических факторов в развитии патологического гемблинга, отмечают, что ис­следования в области молекулярной генетики обнаружили разнообразные специфиче­ские аллели генов, ответственных за нейромедиаторные системы, участвующие в фор­мировании гемблинга. Установлены связи между патологическим гемблингом и поли­морфизмом генов дофаминовых рецепторов, геном переносчика серотонина и геном монаминоксидазы-А. Более того, эти различия имеют тендерную специфику. В обзоре делается вывод, что патологический гемблинг хотя бы частично определяется генетиче­скими факторами.

Группа американских генетиков (Comings et al., 2001) изучали полиморфизм 31 гена, вовлеченного в передачу дофамина, серотонина, норадреналина и ГАМК у 139 гембле-ров по сравнению с релевантной контрольной группой. Наибольшие изменения были выявлены при генотипировании в генах DRD2, DRD4, DAT1, ТРН, ADRA2C,NMDA1 и PS1 по сравнению с контролем. Оказалось, что изменения в генах, связанных и с дофами­ном, и с серотонином, и с норадреналином, составляют приблизительно одинаковый риск для возникновения патологического гемблинга.

А. О. Бухановский (2002) особое значение в формировании болезней зависимого поведения (включая патологическую зависимость от азартной игры) придает органи­ческой неполноценности ЦНС (различным церебральным заболеваниям, мозговым трав­мам и другим повреждениям ЦНС), что способствует слабости тормозных процессов, гипервозбудимости, ригидности и застреванию психических процессов.

Ряд исследователей утверждает, что, как и при химической зависимости, при патологи­ческом гемблинге отмечается снижение чувствительности «системы награды». Недавние МРТ-исследования показали снижение стриатумной и вентро-медиальной префронталь-

 

Характерологические и личностные свойства гемблеров

 

 

ной активации у гемблеров по сравнению с контролем, причем чем выраженнее аддик-ция, тем ниже активация структур, связанных с «системой награды» (Reuter et al., 2005).

О связи билатеральных вентро-медиальных поражений префронтальной коры и па­тологического гемблинга говорят и другие исследования. Так, А. Бехара (Bechara, 2001), отмечая потерю контроля и критики у неврологических пациентов с подобными пора­жениями, высказывает гипотезу о наличии «соматического маркера» расстройств, свя­занных с принятием решений. Кроме префронтальной коры, этот специалист включает в «соматический маркер» поражения миндалины и части соматосенсорной коры, в том числе перешеек. Автор считает, что на основе «соматического маркера» формируются тяжелые нейро-психиатрические заболевания, в числе которых — злоупотребление ПАВ, патологический гемблинг.

Способность к принятию решений как функция вентро-медиальной префронтальной коры исследовалась П. Кавениди с коллегами (Cavedini et al., 2002) у 20 патологических гемблеров и 40 здоровых добровольцев с помощью гемблинг-теста. Результаты исследова­ния показали существенные различия в принятии решений у патологических игроков и здоровых людей, что объясняется авторами патологическим функционированием орби-то-фронтальной коры. Авторы также указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга, обсессивно-компульсивного растройства и химической зависимости. На сход­ные нейробиологические основы химической зависимости и патологического гемблинга, как и других компульсивных расстройств (аддикция к покупкам, сексуальные аддикции, компьютерные аддикции и т. д.) указывает и М. Потенца (Potenza, 2001).

Швейцарские исследователи М. Регард и его коллеги (Regard et al., 2003) провели неврологическое, нейропсихологическое и ЭЭГ-обследование 21 проблемного гембле-ра и обнаружили, что у испытуемых по сравнению с контролем намного чаще встреча­ются разнообразные признаки мозговой дисфункции. Так, более чем в контрольной группе в анамнезе отмечались ЧМТ. Левшество и амбидекстрия у гемблеров присут­ствовали в 43% случаев, не доминантность левого полушария по речи — в 52%. ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65% игроков. Авторы высказывают предпо­ложение, что патологический гемблинг — это следствие повреждения мозга, особенно фронто-лимбической системы. В пользу наличия органической «почвы» для возникно­вения гемблинга говорят и данные П. Карлтона с сотр. (Carlton et al., 1987) о высокой частоте синдрома дефицита внимания в детстве у проблемных гемблеров.

Е. Холландер и его коллеги (Hollander et al., 2000) описали значение различных нейро-медиаторных структур в формировании патологического гемблинга. Так, по мнению авторов, серотонин связан с поведенческой инициацией и растормаживанием, необхо­димым для начала гемблингового «запоя», и со сложностью его прекращения. Норадре-налин связан с возбуждением и чувством риска, присущими гемблерам. Дофамин, вызы­вающий положительное или отрицательное подкрепление при воздействии на «систему награды», способствует закреплению аддикции. Существенную роль катехоламиновых структур в формировании гемблинга подтверждают и данные М. Зака и К. Поулоса (Zack, Poulos, 2004) о резком усилении тяги к игре после приема психостимуляторов (амфетамина) у проблемных гемблеров.


php"; ?>