Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса
| Биохимические тесты и свойства микобактерий | M. tuberculosis | M. bovis | M. bovis-BCG |
| Восстановление нитратов | + | - | - |
| Ниациновый тест | + | - | - |
| Потребность в кислороде | аэрофил | микроаэрофил | аэрофил |
| Рост на среде Левенштейна-Йенсена | пышный эугонический | стелющийся дисгонический | пышный эугонический |
| Чувствительность к пиразинамиду | S | R | R |
| Чувствительность к ТСH: | |||
| 1 мкг/мл | R | V | S |
| 5 мкг/мл | R | S | S |
| Чувствительность к циклосерину 40 мкг/мл | S | S | R |
Примечание: S – чувствительный штамм, R – устойчивый штамм, V – варьирует результат
Ввиду появления случаев БЦЖ-осложнений у детей необходимо проводить дифференциальную диагностику между M. tuberculosisи M. bovis-BCG. С этой целью рекомендуется использовать три теста: определение нитратредуктазы, ниацина и способность к росту на среде с никотинамидом или циклосерином. Культуры M. bovis-BCGне имеют ниацина, не восстанавливают нитраты и дают рост на этих средах. Культуры, не поддающиеся идентификации в условиях лаборатории противотуберкулезного диспансера, рекомендуются направлять в бактериологические региональные референс-лаборатории, для проведения углубленной идентификации.
4. Знакомство с препаратами для специфической диагностики, профилактики и лечения туберкулеза(записать в тетрадь)
Вакцина БЦЖ (BCG - Bacille Calmette-Guerin). Живая туберкулезная вакцина получена французскими учеными Кальметтом и Гереном в 1921 году в результате длительного выращивания (13 лет) туберкулезной палочки бычьего типа на глицериново-картофельной среде с добавлением желчи. Вакцина БЦЖ представляет собой взвесь живых микобактерий вакцинного штамма, высушенных в вакууме из замороженного состояния.
Первичную вакцинацию против туберкулеза проводят новорожденным детям на 5–7-й день жизни путем внутрикожного введения вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят здоровым детям и взрослым с отрицательной реакцией на внутрикожное введение туберкулина. Первая ревакцинация проводится в 7 лет, вторая в 11–12 лет, третья в 16–17 лет. Последующие ревакцинации проводятся с интервалом в 5–7 лет до 30-летнего возраста. На месте первичного введения вакцины развивается через 4–6 недель специфический инфильтрат с образованием корочки, который подвергается обратному развитию в течение 2–4 месяцев без лечения, оставляя поверхностный рубчик.
Туберкулин. Имеется несколько препаратов туберкулина.
а) Старый туберкулин Коха (АТК) получен в 1890 году Р.Кохом и представляет собой фильтрат 5–6-недельной культуры в глицериновом бульоне, простерилизованном текучим паром и выпаренным при 70 градусах до 1/10 первоначального объема.
б) Сухой очищенный туберкулин (ППД) представляет собой препарат, полученный из фильтрата культуры туберкулезных микобактерий путем осаждения белка с последующей его очисткой физическими методами.
в) Очищенный туберкулин в стандартном разведении (ППД-Л) представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, приготовленную из порошка туберкулина путем разведения в стабилизирующем растворе.
Туберкулин применяют для постановки аллергических проб Манту (внутрикожно).
Диаскинтест – это относительно новый кожный диагностический препарат, официально зарегистрирован в августе 2008г. Применяется для диагностики инфицирования туберкулезом в России с 2009г. Диаскинтест - это белок, содержащий 2 антигена, присутствующие в вирулентных штаммах Mycobacterium tuberculosis. Аналогично туберкулину он является неполным антигеном (гаптеном): на его введение иммунитет не вырабатывается, а уже имеющиеся в организме готовые специфические антитела вступают с ним в реакцию. В остальном состав этого препарата аналогичен туберкулину (фенол, полисорбат 80 и т.д.) – препарат белковый, поэтому без консервантов не обойтись.
Принцип его действия такой же, как у туберкулина. Но этот препарат обладает более высокой специфичностью. Так, Манту официально признается неточной (точность ее результатов оценивается, как 50–70%), а у диаскинтеста – 90%. Реакция при внутрикожном введении этого препарата развивается, только если человек инфицирован Mycobacterium tuberculosis. Этот тест положителен только у людей, в организме которых возбудитель находится в состоянии активного размножения. При стихании активности процесса реакция становится отрицательной. Это дает возможность применять его для оценки эффективности лечения. Поствакцинальный иммунитет после БЦЖ на этот тест не влияет. Поэтому у привитых здоровых детей он будет отрицательным.
Техника проведения теста, техника его оценки, противопоказания и рекомендации при его проведении аналогичны таковым при Манту.
Оценка результатов:
- положительным тест считается при наличии папулы любого размера;
- сомнительной реакцией считается гиперемия любого размера без папулы;
- отрицательной реакцией: след от укола.
Лица с сомнительной и положительной реакцией (в соответствии с инструкцией к препарату) обследуются на туберкулез.
Если туберкулин достаточно часто дает ложноположительные результаты, то диаскинтест опасен ложноотрицательными результатами. Диаскинтест не чувствителен в отношении M.bovis, а также в отношении атипичных микобактерий, при вялотекущей инфекции. Может быть отрицательным на ранних стадиях инфицирования и на ранних стадиях развития туберкулезного процесса. Поэтому при вираже Манту и отрицательном диаскинтесте, последний рекомендуется повторить через 2 месяца.
Диаскинтест (ложноотрицательный результат) может быть у больных с тяжелыми формами туберкулеза в стадии распада и у больных с иммунодефицитными состояними (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия и т. д.), на фоне других тяжелых хронических заболеваний.Диаскинтест для скрининговой диагностики туберкулеза не подходитиз-за достаточно высокой вероятности ложноотрицательных результатов.
Диаскинтест в настоящее время применяется в сети тубдиспансеров, как дополнительный метод в совокупности с другими, в том числе у детей, направленных на консультацию к фтизиатру по поводу увеличения р.Манту – для уточнения активности бактерий. Его можно проводить одновременно с Манту на разных руках или после нее. Интервал между ними значения не имеет, т. к. то и другое – кожные пробы, а не прививки. При этом, если по результатам Манту выставляется вираж, то отрицательный результат диаскинтеста не снимает этот диагноз. В данном случае отрицательный результат свидетельствует о том, что организм ребенка на данный момент успешно справляется с возбудителем, попавшим извне, и дополнительного лечения не требуется. Зато положительный результат является показанием к назначению профилактического лечения изониазидом.
Mycobacterium leprae
1. Изучение мазка больного лепрой, окрашенного по Цилю-Нильсену (зарисовать)
В мазке, приготовленном из соскоба слизистой носа и окрашенном по методу Циля-Нильсена, видны в большом количестве палочки проказы, окрашенные в малиново-красный цвет в виде характерных образований: шаров, “связок сигар”, расположенных внутриклеточно. Клеточные элементы окрашены в синий цвет, ядро клетки оттеснено к периферии.
2. Изучение схемы диагностики лепры(зарисовать)
Возбудитель лепры вызывает у человека первично хроническое гранулематозное заболевание – проказу. Палочка проказы обладает цитохромоксидазной, фосфатазной и фенолоксидазной активностью. Многократные попытки выделить чистую культуру на искусственных питательных средах оказались безуспешными. Размножение палочек лепры можно наблюдать при заражении мышей в подушечку лапки или девятипоясных броненосцев.
Методы микробиологической диагностики
- бактериоскопический
- биопроба
- лепроминовая проба
Бактериоскопический. При подозрении на лепру основным методом лабораторного исследования является бактериоскопический. Материалом для исследования служат: соскоб слизистой оболочки носа, скарификат пораженного участка кожи, пунктат лимфатических узлов. Соскоб со слизистой оболочки носа проводят осторожно стерильной палочкой или зондом до появления сукровицы. Мазки
делают на нескольких стеклах. Для взятия скарификата, кожу на подозрительном участке обрабатывают настойкой йода, стерильным скальпелем делают небольшой разрез кожи. Со всей поверхности разреза, особенно в глубине, производят легкий соскоб, выделяющуюся тканевую жидкость наносят на чистые предметные стекла. Пунктат лимфатических узлов (обычно пахового и бедренного) берут асептично и готовят тонкие мазки на чистых стеклах. После высушивания на воздухе мазки фиксируют в пламени горелки, после чего окрашивают по методу Циля-Нильсена.
Микобактерии лепры окрашиваются в ярко-малиновый цвет, клеточные элементы – в синий. В лепрозных поражениях имеются характерные “лепрозные” клетки овальные или круглые, наполненные кислотоустойчивыми микобактериями, характерно расположенными в виде скоплений. Ядро клетки оттеснено к периферии. Большие, сильно раздутые клетки с бактериями носят название лепрозных шаров. Лепрозные микобактерии нужно дифференцировать с микобактериями туберкулеза. Микобактерии лепры более легко окрашиваются фуксином и более легко обесцвечиваются кислотой. Положительные находки подкрепляют клинический диагноз. Отрицательный результат микроскопии не может служить критерием для исключения диагноза лепры. В таких случаях делают биопсию подозрительных участков и проводят гистологическое исследование препаратов.
Биопроба. Биопробу на белых мышах применяют для накопления микобактерий лепры. Для этого гомогенизированным материалом заражают белых мышей в подушечку задней лапки. Предварительно мыши получают иммунодепрессанты. В положительных случаях на месте введения через несколько месяцев развивается инфильтрат, содержащий гранулемы, в которых содержится небольшое количество внутриклеточно лежащих бактерий лепры. Большее количество клеток получают при заражении материалом девятипоясных броненосцев, у которых возникает генерализо-ванная инфекция.
Аллергодиагностика . Лепроминовая проба. Внутрикожную пробу с лепромином применяют для дифференциации клинических форм лепры. Лепромин представляет собой гомогенат кожных поражений при лепроматозной форме, обработанный в автоклаве. Его вводят внутрикожно в объеме 0,1 мл. Через 48 часов на месте введения может появиться пятно или папула (положительная реакция Фернандеса), а через 2–4 недели – бугорок, нередко с некрозом (реакция Мицуды), что указывает на благоприятный прогноз и характерен для туберкулоидной формы проказы, а также для здоровых людей. Отрицательная проба с лепромином характерна для больных с лепроматозной формой.
ЗАНЯТИЕ 12
ТЕМА: Трепонемы. Treponema pallidum. Возбудитель сифилиса. Морфология, биологические свойства. Лабораторный диагноз сифилиса. Боррелии. Borrelia recurrentis. Возбудитель эпидемического возвратного тифа. Биологические свойства. Боррелии – возбудители эндемического возвратного тифа. Лабораторный диагноз эпидемического и эндемического возвратного тифа. Лептоспиры. Leptospira. Возбудители лептоспироза. Общая характеристика, биологические свойства. Серовары лептоспир. Патогенность для человека и животных. Патогенез лептоспирозов. Иммунитет. Микробиологический диагноз лептоспирозов. Специфическая профилактика
Цель занятия. Рассмотреть основные свойства бледной трепонемы, разобрать методы лабораторной диагностики сифилиса. Рассмотреть основные свойства боррелий, разобрать методы лабораторной диагностики. Рассмотреть биологические свойства лептоспир, разобрать методы микробиологического диагноза, препараты специфической профилактики и лечения