В основе сестринского обследования лежит учение о человеческих потребностях
Потребность – это психологический и физиологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.
Любое заболевание, то есть наличие в организме патологического процесса, сопровождается нарушением функций различных органов и систем. Сестра, в силу своих знаний и умений, способна определить не само заболевание, а его внешние проявления. Нарушение функций внешне проявляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных потребностей. Например, воспаление легких приводит к нарушению функций дыхательной системы и нарушению удовлетворения потребности ДЫШАТЬ. Пациент ощущает нарушение удовлетворения потребностей как дискомфорт, что и служит поводом для обращения за медицинской помощью.
Поскольку конечная цель работы сестры – комфорт ее пациента, поэтому для устранения возникшего дискомфорта она обязана выяснить его причины – другими словами, оценить по специальной методике сестринского обследования эффективность удовлетворения потребностей.
Первый этап СП заканчивается определением нарушения удовлетворения основных человеческих потребностей. После точной документации всех собранных данных в сестринской истории болезни м/с в перечне потребностей отмечает те из них, удовлетворение которых пострадало в данном случае.
II этап сестринского процесса – выявление проблем пациента или интерпретация полученных данных или сестринская диагностика
Цель:выявить трудности пациента и противоречия, возникшие в результате невозможности удовлетворения одной или нескольких потребностей.
Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в Америке, в середине 50-х годов было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г. В настоящее время перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает 114 единиц.
Проблема – осознание субъектом невозможности разрешить трудности и противоречие, возникшие в данной ситуации, средствами личного знания и опыта.
Сестринский диагноз – это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой. Сестринский диагноз во многих случаях это – жалобы пациента.
Например, при медицинском диагнозе: острый аппендицит, могут иметь место следующие сестринские проблемы: острая боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, страх перед операцией.
Очень важно понять, что в центре любой сестринской проблемы всегда лежит нарушение удовлетворения какой-либо потребности.
Сестринская проблема появляется тогда, когда пациент в силу тех или иных причин (возраст, болезнь, травма или ее последствия, отсутствие необходимых знаний и навыков) не в состоянии самостоятельно справляться с удовлетворением жизненно важных потребностей организма. У такого пациента имеет место дефицит самоухода, в активности повседневной жизни он нуждается в физической или консультативной помощи.
Таким образом, медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит.
Проблемы делятся на:
1. действительные(настоящие) то, что есть уже сейчас. Это жалобы пациента в настоящий момент.
Например: головная боль, одышка и т.д.
2. потенциальные – те, которые могут возникнуть в результате некачественного сестринского ухода, как осложнение заболевания. Например: риск развития пролежней у неподвижного пациента, риск падений и травм у пациента с головокружением, риск обезвоживания у пациента с рвотой и частым жидким стулом и т.д.
Приоритетные
Приоритеты – это первоочередные, самые важные проблемы пациента.
Приоритетами могут быть как настоящие, так и потенциальные проблемы.
Критерии выбора приоритета:
1. Все неотложное состояние (острая боль в сердце, легочное кровотечение)
2. Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящее время, что наиболее беспокоит, является для него главным сейчас, самым мучительным.
Например: пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами
загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может
сказать, что больше всего его беспокоит «одышка», в этом случае она
будет являться приоритетной проблемой.
3. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состояния пациента.
Например: риск развития пролежней.
4. Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем.
Например: снижение страха перед операцией улучшает сон, аппетит, настроение.
III этап сестринского процесса – планирование сестринского ухода
Во время планирования отдельно для каждой приоритетной проблемы формируются цели и планухода.
Цель– это то, чего хотят добиться пациент и м/с в результате реализации плана ухода.
Постановка целей необходима по двум причинам.
1. указание направления для индивидуального сестринского вмешательства.
2. использования для определения степени эффективности вмешательства.
Требования к постановке целей:
1. Цели должны быть реальными, достижимыми.
Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.
2. Необходимо установить конкретные сроки достижения целей.
По строкам существует 2 вида целей:
а) краткосрочные(до одной недели);
б) долгосрочные(больше одной недели, месяцы, часто после выписки).
3. Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.
4. Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не м/с.
5. Цели предусматривают только положительный результат:
v Уменьшение или исчезновение тех симптомов, которые вызывают тревогу
v Расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей
v Изменение отношения к своему здоровью
v Улучшение самочувствия
Прежде чем обсуждать цели ухода с пациентом, медсестра должна:
· Понять, какие требования можно предъявить
пациенту
· Оценить его возможности отвечать этим требованиям
· Оценить, может ли пациент выполнить какие-то действия по самоуходу
· Оценить, может ли пациент обучаться самоуходу и в какой степени
Каждая цель включает 3 компонента:
1) действие
2) критерии: дата, время, расстояние.
3) условие: с помощью кого/чего-либо.
Например: в присутствии сестры пациент пройдет с помощью костылей 10 метров через неделю. Здесь «пациент пройдет» - действие, «в присутствии сестры с помощью костылей» - условие, «10 метров через неделю» - критерий.
После формулировки целей м/с составляет собственно план ухода за пациентом, то есть письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме пациента.
План обязательно должен быть конкретным, недопустимо общие фразы и расплывчатые суждения.
Например:
Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.
Цели:
Краткосрочная – у пациента будет стул не реже одного раза в два дня через неделю.
Долгосрочная – стул будет ежедневно к моменту выписки.
План:
1. оказание психологической помощи и поддержки
2. беседа о необходимости регулярных физиологических отправлениях и пагубных последствий длительных запоров.
3. беседа с пациентом об особенностях питания при запорах: диета №3, кисло-молочная растительная диета (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень, чернослив).
4. Беседа с пациентом о достаточном приеме жидкости до двух литров в день (если это не противопоказано)
5. Беседа с пациентом о достаточной двигательной активности (если это не противопоказано).
6. беседа с пациентом о выработке у него условного рефлекса на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).
7. обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.
8. беседа с родственниками пациента о характере диетического стола, передачах продуктов питания.
9. беседа с родственниками пациента о моральной поддержке
10. контроль АД, ЧДД, пульса, диуреза, водного баланса.
11. беседа с пациентом о соблюдении личной гигиены.
12. познакомить пациента с другим пациентом, который имел такую же проблему, готовящемуся к выписке.
При составлении плана ухода м/с может руководствоваться соответствующим стандартом сестринского вмешательства.
Стандарт – перечень научно-обоснованных мероприятий,
обеспечивающий качественный уход за пациентом по определенной
проблеме.
Стандарт создается в помощь м/с, это справочник, но следует помнить, что в стандарте невозможно предусмотреть все разнообразие клинических ситуаций.
Например, включение в рацион больного большого количества овощей и фруктов, черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника. Много жидкости, постановка очистительных клизм объемом в 1,5 – 2 л – пациенту с
запорами на фоне отеков, а расширение двигательной активности – пациенту с запорами и травмой позвоночника.
Формальные стандарты облегчают работу м/с , но никогда не заменят ее самостоятельного суждения.
От медсестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной практической ситуации.
Медсестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана, либо, наоборот, дополнить план действиями, непредусмотренными стандартом, но она должна уметь аргументировать свою точку зрения.
Методы возможных сестринских вмешательств, т.е. какого рода сестринская помощь может планироваться медсестрой:
· оказание ежедневной помощи в активности повседневной жизни
· выполнение технических манипуляций
· оказание психологической помощи и поддержки
· обучение и консультирование пациента и членов его семьи
· профилактика осложнений и укрепление здоровья
· меры по спасению жизни
· создание терапевтической среды, благоприятной для удовлетворения основных потребностей пациента, в частности, потребности в свободе и независимости, безопасности, общении и др. Например: медсестра познакомит пациента с человеком, который уже успешно перенес операцию и готовится к выписке.
Акцент сестринского вмешательства – это всегда дефицит способности пациента поддерживать свое состояние, т.е. функционировать самостоятельно.
После формулирования целей и составления плана ухода м/с обязана согласовать свои действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием.
Одновременно м/с ориентирует пациента на успех, доказывая ему достижимость целей и вместе с пациентом определяя пути их достижения.
План ухода обязательно записывается в сестринской документации к осуществлению сестринского процесса, что обеспечивает:
· продуманность, последовательность, систему в оказании сестринской помощи
· преемственность и координацию ухода между сестрами-координаторами и сестрами-манипуляторами
· легко осуществимый контроль за качеством сестринской помощи
IV этап сестринского процесса – реализация плана ухода
Это сестринские вмешательства (действия и манипуляции) при реализации плана ухода.
При выполнении плана ухода нужно обратить внимание на следующие моменты:
· как передается информация о необходимых сестринских вмешательствах
· когда их выполнять
· как координируются все вопросы ухода
· какова ответственность и отчетность в сестринском уходе
Сестринские вмешательства должны быть:
v основаны на научных принципах
v конкретными и ясными, чтобы любая сестра могла выполнять те или иные действия
v реальными в пределах отведенного времени и квалификации медсестры
v направлены на решение конкретной проблемы и достижение поставленной цели
Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринского вмешательств:
- зависимые
- независимые
- взаимозависимые
ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
- такие вмешательства м/с, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача (выполнение назначений врача), к примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.
Однако сестра в этом случае не должна автоматически выполнять указания врача. Она обязана определить, правильно ли определена доза, учтены ли противопоказания к назначению препарата, совместимо ли это лекарственное средство с другими, оптимален ли путь введения и т.д.
Прояснение показаний входит в компетенцию м/с. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально не компетентна и ответственна за последствия ошибки.
НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
- действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача, но в пределах сестринской компетенции.
Иллюстрацией могут служить следующие примеры:
1) оказание помощи пациенту в самообслуживании.
2) наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а так же за его адаптацией в условиях ЛПУ.
3) обучение и консультирование пациента и его семьи.
4) организация досуга пациента.