Родился от 2-х родов с массой тела 3 кг 800гр., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Заживление пупочной ранки – через 3 недели после родов
1)С-м интоксикации, астено-вегетативный, с-м спленомегалии, с-м внутреннего кровотечения.
2) Пупочный сепсис неутонченной этиологии (в начале преобладают неспец. Симптомы, по мере развития, доминирует клиника осложнений сепсиса. Пупочная рана гиперемирована, отечна, нередко с обильным гнойным экссудатом. Прямые и косвенные признаки поражения пупочных сосудов - расширения венозной сети верхнего отдела брюшной стенки, отечности нижней части живота и надлобковой области, увеличения паховых лимфоузлов. Кожа приобретает землистый оттенок, а иногда развивается затяжная желтуха, часто переходит в гнойный перитонит.), Септиципиемия – Признаки вариабельны: ЦНС: угнетение, возбуждение, судороги. Органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс. Кожа: бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна». ЖКТ: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия. Мочевыделительная система: олиго-/анурия. Система гемостаза: кровоточивость, тромбозылихорадка гектическая, нарастает анемия, гипопротеинемия, кровоточивость нарастает, появление гнойных метастатических очагов возможно (энтероколит?) осл:ДВС 3ст(коагулопатия потребления – кровотечения начинаются, ↓тромбоцитов, ↑МНО, ↑АЧТВ.) Септический перитонит, инфекционное заболевание(ШИГЕЛЛЕЗ – синдром интоксикации и дистального колита, рвота, ↑ температуры, боли преимущественно в правой подвздошной, усилив перед дефекацией, стул учашается с примесями слизи, зелени, прожилками крови потом слизисто-кровенистый, тенезмы, но живот втянут, урчание шум плеска по ходу толстого кишечника, резко болит сигма, слабость, вялость нарушение сознания). Девиртикул Меккеля(распологается на брызжеечном крае, расстояние от дивертикула до илиоцекального угла от10-30 до 120 см)(перфорация): протекает как о. аппендицит, кровотечение остро на фоне полного здорья, в основном не сопровождается болями. Кишечная инвагинация начавшияся с дивертикула – внезапно, приступообразная боль, рвота, кишесное кровотечение)
3) ОАК: Эр:↓(N 6,0-4,4); Hb↓(N145-200), лейк(N9-30), П↑(N6-10) СЯ(N51-80); Лимф (N-21); М- (N11) Анемия среднетяжелая (Средняя-Эр-2,5-3,0;Hb-90-70; тяжелая Эр-↓2,5;Hb-↓70) ОАМ: зернистые цилиндры в норме нет, свидетельствуют о поражении канальцев при гломерулонефрите, нефротичекий сидром. Кровь на бак посев, рвотные массы на бак посев, рентген, УЗИ ОБП, ФГДС. Б/х крови (белок, свертывающая система)
4) Вызов бригады СМП. Холод, голод, покой, проглотить кусочки льда, холодную аминокапроновую кислоту. Цефалоспорин 3-го поколения (цефиксим)+ аминогликозид; карбапенем (монотерапия). Интерферон человеческий лейкоцитарный. Рекомбинантные интерфероны (Виферон). Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток (Ликопид). Рекомбинантные цитокины (Ронколейкин).
5)От сроков постановки диагноза, от реактивности организма ребенка, от микроорганизма, отсутствия полноценной санации очага инфекции.
Задача 164
У новорожденного в течение 24 часов после рождения не отходит меконий. Ребенок беспокоен, отказывается от кормления, к концу суток повторная рвота
1)с-м интоксикации(ребенок беспокоен, отказывается от кормления) с-м низкой кишечной непроходимости(повторная рвота с примесью кишечного содержимого, перкуторный звук с тимпаническим оттенком,живот равномерно вздут,на Rg множественные воздушные пузыри с горизонтальными уровнями жидкости)анемия
2) атрезия анального отверстия(нет заднепроходного отверстия,симптом толчка положит.-указательным пальцем толчкообразные движения в проекции наруж.сфинктера,если кишка заполнена меконием,ощущаем противоудар), атрезия прямой кишки(есть анус,зонд в зад.проход(см.7-10)-нет мекония),атрезия анального отверстия и прямой кишки(низкая-меньше 2см до пузыря,высокая-больше 2см), Болезнь Гиршпрунга(порок развития дистальных отделов толстой кишки,т.к гипо\аганлиоз;хронич.запоры,метеоризм,живот увеличивается,дряблый,лягушачий,при пальпации симптом глины;ирригография( с водорастворимым контрастом в прямую кишку до тугого наполнения)-суженная зона по ходу толстой кишки и супрастенотич.расширение вышележащих ее отделов); мекониальный илеус(одна из форм муковисцидоза,увеличение живота,усилена перистальтика,рвота густым желудочным содержимым с желчью,ирргография-толстая кишка гипоплазирована на всем протяжении)
3)Да. Рентген брюшной полости(Гиршпрунг-раздутые и расширен.петли толст.кишки,высокое стояние купола диафрагмы;мекон.илеус-в верхнем этаже вздутые петли тонк.кишки с нечеткими уровнями жидкости,м.кальцификаты по ходу толстой кишки); осмотр анальной области,при осмотре с-м толчка в области ануса, если он есть то возможно это прикрытый неперфорированный анус или атрезия, ирригография, рентген(инвертограмма) по ВАНГЕНСТИНУ(положение Тренделенбурга-приподнят нижний конец на неск.минут,затем вертикально вниз головой, на область проекции анал.отверстия наклеивают рентгеноконтраст.предмет,снимок в боковой проекции,по расстоянию м\у газовым пузырем и меткой судим о высоте атрезии), Б\хК(панкреатические ферменты), УЗИ поджелудочной железы, биопсия кишечника
4)очистительные клизмы, перевод в хирургическое отделение,
5)если на рентгене низкая атрезия или неперфорированный анус, то одномоментная промежностная проктопластика. Под наркозом делают разрез промежности по проекции ануса на 3-3,5 см, послойно разделяют ткани не повреждая наружный жом.низводят слизистую прямой кишки,подшивают к коже. При высокой атрезии(более 2см от промежности)-брюшносакропромежностная пластика.в 2этапа:1.в левой подвздошной области накладывают противоестественный зад.проход по Микулич-Радецкому на сигмовид.кишку максимально близко к зоне атрезии;2этап радикальной операции.в2мес-до1года; ч\з 10-14 дней-профилактич.бужированиев теч.2-2,5мес.
6)Если это Б-нь Гиршпрунга, то тактика правильная(сифонные клизмы с ф\з раствором,прозерин в\м или в виде электрофореза на брюш.стенку)+дополнит.иссследования; если атрезия, то диагноз поставлен несвоевременно!(еще в род.зале можно определить атрезию ануса,а по Вангестену можно провести исследование12-15часов после рождения-газ уже достигает атрезированний кишки). Прогноз зависит от скорости постановки диагноза, осложнения: после операции м.б. недержание кала,свищи,перитонит,стеноз прямой кишки.Медико-генетическая консультация,диспенсерное наблюдение.
Задача 167
Вызов педиатра на дом. У ребенка 3-х недельного возраста остро наступило ухудшение состояния: вялый, беспокойный, плохо сосет грудь, температура тела поднялась до 39оС.
1)с-м интоксикации(вялый, беспокойный, плохо сосет грудь, температура тела поднялась до 39оС), с-м местного воспаления(участок гиперемии кожи размером 2 х 2,5 см,местное повышение температуры и небольшое уплотнение).
2) Флегмона новорожденногор (на передней поверхности грудной клетки справа)-т.к.типичная локализация(крестцово-копчик.,бок.и перед.пов-ть грудной клетки,лопатки),быстрое распространение процесса,нет ограничения воспалительного очага,на первом месте общие симптомы(беспокойство,температура,снижение аппетита),местно-красное пятнышко,увеличивается,большие размеры,4-6ч.багровое,цианотическое оттенок,конец первых суток-флюктуация; дифференцировать: асептический некроз ПЖК(быстрое распространение,гиперемия яркая петнистая без четких границ,бугристость инфильтрата,температура до 37С); опрелости; рожистое воспаление(яркая гиперемия «языки пламени»,четкие границы)
3) Эктренная госпитализация в хир стационар, хир лечение (ограничиваем очаг- множественные разрезы-насечки в шахматном порядке в зоне поражения и за её пределами, захватывая 1,5-2 см здоровой пов-ти,гной дренируем,влажная повязка с растворами антисептиков(1%р-р хлорофиллипта,гипертонич.раствор хлорида натрия;первая перевязка ч/з 6-8 часов,если распространение очага,снова насечки) в сочетании с а/б терапией(в\м цефалоспорин-цефтазидим 25мг\кг в сутки в 2приема), пассивная иммунизация антистафилококковым гаммаглобулином, дезинтоксикация глюкозо-солевые растворы;
4) Вызов СМП.Rp: Sirupi Paracetamoli 2,5%-100мл, по ½ ч.л,р-р супрастина 2%-1мл, в ампуле, в/м,1 мл.(десенсебилизация)
5) Прогноз от своевременности лечения, степени развития септических явлений;при адекватном лечении-благоприятный;м.грубые деформирующие рубцы.
Задача 168