До заболевания рос и развивался нормально. Аппетит умеренно снижен. Вызов педиатра на дом к мальчику 1,5 лет. Родители отмечают, что в последние
1) с-м болевой, с-м интоксикации, с-м желтухи, диспепсический, синдром экзантемы (мелкоточечная сыпь), воспалительный.
2) ведущий: болевой
3) Подпеченочный деструктивный аппендицит, перитонит (в данном возросте очень быстро происходит перфорация, кожа бледная, состояние тяжелое, высокая температура, живот вздут, резко болезненный, вынужденное положение тела), (или о. холецистит (резкие приступообразные боли справа иррадиирущие в область пупка), перитонит). (2х кратная рвота, жидкий стул, ↑температуры до 39 и выше-характерно для маленьких детей) (спец симптомы аппендицита: Филатова-↑боль при пальпации справа, Ситковского-↑боли лежа на левом боку, Крымова – пахово-машоночный – болезненное паховое кольцо справа, Думбанзе –брюшно-пупочный, болезненность справа при пальпации пупка, Воскресенского –рубашки, движение сверху вниз, Оброзцова –при поднятии правой ноги ↑боль). ОАК: Hb-N(108-133); Эр↓(N-3.7-4.95); СОЭ↑; лейк N(7.0-11.5); тромбоциты ↑(N-218-317); П-(N 0-5); СЯ-(32-50); Лф(38-58); Мон(11); Э-(1-4). Б/х: белок ↓(59-79); билир общ:↑(3,4-20,5); прям (-); непрям(2,56-10,3).
4) при обследовании живота уделить внимание болезненности при пальпации особенно справа (пальпацию начинать слева), отметить защитное мышечное напряжение, с-м Щеткина-Блюмберга (исследуем самым последним). Пальцевое ректальное бимануальное исследование (выявить осложнения-аппендикулярный инфильтрат, уточнить диагноз, нависание заднего свода при перитоните). При аппендиците болезненность спереди и справа, иногда нависает свод справа) УЗИ бр полости (ослабление перистальтики в области аппендикса, инфильтративные изменения, диаметр в норме до 5 мм, экссудат в брюшной полости), УЗИ, почек, лапароскопия-визуальная оценка. Осмотр во время сна или медикаментозного сна – ректально 3% р-р хлоралгидрата (1год-10-15мл, до 2х-15-20, до 3х-до 25мл)
5)Тактика педиатра: вызов СМП, госпитализация в ДХБ, экстренно. Так как аппендицит у маленьких детей особенности: функциональная незрелость НС поэтому все острые одинаково текут (высокая темпер, многократ рвота, наруш функции кишечника). Воспаление в аппендиксе течет крайне быстро. Трудности в постановке диагноза.
6) 13 кг. предоперационная подготовка: физиолог.потребность – 1755, допустим ребенок выпивает 750 за сутки, 1000 в/в дезинтоксикация (глю-за 5%-200мл, натри хлор 200, витамин с). в\в введение а\б широкого спектра цефотоксим (30-50мг на кг=400мг в 3раза, в 1 флаконе 1гр, на физ растворе в/в капельно), после операции сочать цефалоспорин, аминогликазид, метронидазол (гр-, энтерококк, анаэроб). с целью уменьшения нарушения гемодинамики(р-р Рингера 50+глюк-за50, свежезамороженная плазма 100, нейтролизация токсинов и протеолитических ферментов с помощью антигистаминных, ингибиторов протеаз (контрикал), глюкокортикойды), кислотно-щелочного и водно-солевого обмена, зондирование и промывание желудка - ↓интоксикацию, профилактика аспирации, при метаболическом ацидозе гидрокарбонат натрия, борьба с гипертермией (нурофен 5 мл*3р/сут), отеком легких и судорогами (при их возникновении). Операция при стабилизации состояния, как можно раньше: цель: устранить гнойный очаг (аппендэктомия+исключить печеночный абсцесс), санация брюшной полости, дренирование через контрапертуру в правой подвздошной области, местное введение а\б.
Задача 175
Ребенок от 1-х родов, родился с массой тела 3.600, оценка по шкале Апгар – 7,5 баллов. У ребенка на второй день после рождения появилась частая рвота, почти после каждого кормления.
1) Диспептический с-м, с-м нарушения эвакуации содержимого из желудка, анемический с-м
2) Пилороспазм
3) Врожденный пилоростеноз(со2ой нед жизни-рвота ч\з 20мин после кормления,обильная,застойные рвот.массы,без желчи,запоры,мало мочится,сниж.веса,гипокали-натриемия,животвздут,перистальтика желудка,симптом Валя-песоч.часов,Rg-1%барий снимок ч\з3ч.-контраст в желудке,симптом клювика\скобки); желуд-пищевод.рефлюкс-с рожд,рвота в горизонт.полож. Rg и эндоскоп.пр-ки рефлюкса; частич.кишечн.непроход.ДПК выше больш.сосочка- начало с рожд, Rg-2уровня жид-ти,расширен.ДПК
4)Лечение-атропинизация(неизбират.блокатор М-холинорецепторов)- п\к0,1%-0,1мл 5-10дн, per os 1кап\3р.\день; нет в\в т.к быстро выводится; аминазин 0,1 мл в\м-если плохой сон,тревожный ребенок,(нейролептик седативного действия,противорвотное действие), но-шпа(спазмолитик 2мл 2%р-ра в\м), витамин В1(тиамин-5мг ч\з день), питание: уменьшить объем, увеличить кратность, расслабляющий массаж, хирургическое лечение не показано
5)Эффективность улучшение аппетита,по уменьшению числа срыгиваний и рвоты,прибавка в весе, на Rg нормальная эвакуация контраста из желудка.
| Задача 176 У новорожденного внезапно стали нарастать нарушения дыхания, прогрессировать одышка, цианоз. При осмотре состояние ребенка тяжелое, выраженная одышка, частота дыхания до 70 в минуту, цианоз. 1)с-м дых нед-ти(смешанная,стадия субкомпенсации-частое поверхостное,цианоз,тахикардия), с-м ССН, с-м внутригрудного напряжения(ослабление дыхания,притупление перкуторного звука,смещение органов средостения) 2)Врожденная киста легкого, осложненная напряжением (клиника+ На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки на фоне сохраненного рисунка легкого обнаружен большой округлый очаг просветления с четкими границами, занимающий большую часть нижней части легкого);Спонтанный пневмоторакс(внезапно одышка, цианоз, тахипноэ; с участием вспомогательных мышц;смещение органов средостения, высокий тимпанит. при аускультации: – не прослушивается). Врожденная долевая эмфизема(одышка, цианоз,смещение сердца в противоположную сторону,диф.с помощью Rg- резко раздутая доля, обеднение легочного рисунка) , ложная диафрагмальная грыжа(в заднебоковом отделе диафрагмы-щель Богдалека врожден.дефект,ч\з него перемещаются органы брюшной полости в грудную полость; (запавший живот,смещение сердца в противоположную сторону,цианоз,одышка,на сороне поражения ослабленное дыхание,тимпанит,иногда перистальтические шумы,Rg-в грудной клетке кишечные петли в виде разных по размерам ячеистых воздушных образований, при перемене положния тела-возвышенное на боку на стороне положения-при грыже состояние улучшается); ПАРАЗИТАРНАЯ КИСТА(но это новорожденый!ЧАЩЕ ЭХИНОКОКК,положит.серор-ции,УЗИ печени); 3) Врожденная киста правого легкого,с синдромом внутригрудного напряжения; 4)кислород(кислородная полатка или кислород ч\з носоглоточный катетер со скорость 1,5л\мин)., госпитализация в хир. |
5)лечение оперативное, Объем операции зависит от распространенности (м.б удаление кисты, сегментарная, долевая резекция)
Задача 177
В детское отделение поступила девочка 12 лет на четвертый день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, многократную рвоту, повышение температуры до 38-39о. Из анамнеза: девочка родилась от молодых и здоровых родителей.
1) с-м интоксикации, с-м пальпируемой опухоли брюшной полости, с-м болевой, с-м жетухи, гепатомегалии, диспепсический с-м
2) О. подпеченочный(ретроцекальный) аппендицит, перитонит(с-мы аппендицита, рвота); Острый деструктивный холецистит, перитонит(приступообразные боли в анамнезе,высокий лейкоцитоз,положительные пузырные с-мы-напряжение в правой половине?,желтуха,увеличение печени,болезненна, под печенью определяется опухолевидное образование плотно-эластичной консистенции без четких границ, положительны симптомы раздражения брюшины,
Аппендикулярный инфильтрат, перитонит(повышен.температуры,рвота,боль в животе-стихание симптомов,форм-ся инфильтрат;УЗИ-косвен.признаки-(если отросток не виден)снижение перистальтики)
3)ОАМ-высокая плотность,желчные пигменты,цилиндры;б\х пробы печени+мочевина,сулемовая тимоловая пробы;свертываемость;УЗИ ОБП(желчный пузырь увеличен,деформация,инфильтрация,м.желчные протоки-расширены,инфильтрация), лапароскопия(характер воспаления желчного пузыря);м.КТ;радиоизотопное исследование,реогепатография(функциональное состояние печени)
4) Острый деструктивный холецистит, перитонит
5)см 2
6)Госпитализация в ДХБ, предоперационная подготовка(2-3часа):с целью уменьшения нарушения гемодинамики(р-р Рингера+глюк-за,плазма, нейтролизация токсинов и протеолитических ферментов с помощью антигистаминных, ингибиторов протеаз, глюкокортикоиды ), кислотно-щелочного и водно-солевого обмена, введение зонда в желудок и промывание(уменьшение интоксикации,профилактика аспираци), при метаболическом ацидозе гидрокарбонат натрия ,дезинтоксикация(глю-за 5%-200мл, витамин с). в\в введение а\б(ЦС 3-го поколения-Латамоксеф 0,5г каждые12 часов+Аугментин(амоксициллин+клавулоновая кислота)30мг\кг каждые 8часов). Операция: цель: устранить гнойный очаг(холецистэктомия), санация брюшной полости, дренирование, местное введение а\б
Задача 178
У новорожденного на второй день жизни внезапно появились нарушения дыхания: одышка, цианоз, тахипноэ. При осмотре: состояние ребенка крайне тяжелое, одышка
1)С-м дых нед-ти(смешанная,стадия субкомпенсации,может переход в декомпенсацию,т.к.дыхание неритмичное,состояние крайне тяжелое,цианоз,пульс нитевидный,тахикардия), с-м ССН, с-м внутригрудного напряжения(смещение средостения влево,справа – высокий тимпанит по всем легочным полям, при аускультации справа – дыхание не прослушивается)
2) Спонтанный правосторонний пневмоторакс(внезапно одышка, цианоз, тахипноэ; с участием вспомогательных мышц;смещение органов средостения, справа высокий тимпанит. при аускультации:справа – не прослушивается). Дифференцировать Врожденная киста легкого,осложненная разрывом кисты\пневмотораксом(без осложнений может бессимптомно,основной метод диагностики-КТ), Врожденная долевая эмфизема(одышка, цианоз,смещение сердца в противоположную сторону,диф.с помощью Rg) , ложная диафрагмальная грыжа(в заднебоковом отделе диафрагмы-щель Богдалека врожден.дефект,ч\з него перемещаются органы брюшной полости в грудную полость; (запавший живот,смещение сердца в противоположную сторону,цианоз,одышка,на сороне поражения ослабленное дыхание,тимпанит,иногда перистальтические шумы,Rg-в грудной клетке кишечные петли в виде разных по размерам ячеистых воздушных образований, при перемене положния тела-возвышенное на боку на стороне положения-при грыже состояние улучшается,при пневмотораксе нет)
3) рентген ОГК(при спонанном пневмотороксе: затемнение, край коллабированного легкого,,уплощен купол диафрагмы, киста-четко отграниченная полость, при эмфиземе резко раздутая доля, обеднение легочного рисунка); КТ радиоизотопное исследование(при врожденной локализованной эмфиземе-редукция перфузии в зоне порока)
4)см 3.
5). Пункция плевральная показано при пневмотораксе, а при эмфиземе нельзя, т.к м/т развиться пневмоторакс.(но е/и проведена пункция,то при пневмотораксе много воздуха, а при эмфиземе мало) 2 м\р по СКЛ, по верх краю нижележ ребра
кислородотерапия при пневмотораксе(кислородная полатка или кислород ч\з носоглоточный катетер со скорость 1,5л\мин)., радикальное-удаление доли при эмфиземе
лечение операционное-при врожденной кисте, осложненной напряжением показана пункция и дренирование кисты с целью уменьшения внутригрудного напряжения. Объем операции зависит от распространенности (м.б (удаление кисты), сегментарная, долевая резекция)
Задача 179