У новорожденного в течение 24-х часов после рождения не отходит меконий. Ребенок в последние часы беспокоен, плохо сосет грудь
1)Синд. низкой кишечной непроходимости (деление по ДПК)-большой размер живота, не отходит меконий 24 часа, вздутый живот!!!, рвота с желчью, контурируются петли+рентген. С-м обезвоживания: родничок запавший, тургор снижен. с-м интоксикации: систолический шум на верхушке, бледно-серая окраска кожи. Диагноз: врожденная низкокишечная непроходимость, перитонит. Синдр-перитонита по рентгену (пузыри и уровень жидкости) и интоксикации. Напряженный живот, застой в желудке, рвота «зеленью» -мекониальный перитонит из-за антенатальной перфорации тонкого кишечника.
2) б-нь Гиршпрунга(наличие аганглионарного сегмента- особенно при декомпенсированной (есть еще суб и компенсированная) с первых дней, отсутствие мекониального стула, метиоризм, увеличение живота, брюшная стенка становится дряблой, видна перестельтика, при пальпации-тестоватое образование –симптом глины (кал), нарастает интоксикация, обезвоживание), мекониальный илеус (кистофиброз п/желудочной, нарушения пассажа мекония (повышенная вязкость секретов) закупорка просвета подвздошной+симптомы врожденной кишечной непроходимости, часто осложняется перитонитом, часто в сочетании с муковисцидозом. Характерно увеличение размеров живота, перистальтика усилена, рвота густым желудочным содержимым, с-м пальпируемой глины), аномалии развитя аноректальной области. Атрезия подвздошной или толстой кишки.
3) осмотр, пальпация живота, ректальное исследование оценка содержимого прямой кишки: если ниже фатерового сосочка – в прямой кишке только слизистые пробки серого цвета, больше ничего нет. Зондирование желудка-оценка кол-ва и качества содержимого (при илеусе густая вязкая). УЗИ поджел.железы (кистофиброз), уточнение диагноза при синдроме пальпируемой опухоли. ФГДС – диагностика патологии пищевода, желудка, ДПК. Рентгенолог. исследование киш-ка (в 2х: сбоку и прямо и только стоя). Иригография с водорастворимым контрастом в попу-симптом тонко-толстого кишечника (диф диагноз илеуса с б-нью Гршпрунга (+биопсия киш-ки)) – при илеусе толстая кишка гипоплазирована на всем протяжении, а при Гирш-узкий дистальный отдел сигмовидной нисход. кишки с супростенотическим расширением), ректороманоскопия, в сложных лапароскопия.
4) прекратить энтеральное питание, поставить желудочный зонд (избегая застоя в кишечники и перерастяжения петель), Подготовка ребенка к операции; коррекция гемодинамических и электролитных нарушений; перевод в хир отделение. Транспортировку осущ выездная педиатрическая бригада.
5) да, показано,(т.к. перитонит, но и при диф диагнозе т.к. есть непроходимость) е/и это мекониальный илеус (энтеротомия растянутой кишки, промывание просвета кишки на всем протяжении, наложение энтеро-энтеро анастомоза; в п/операц периоде-заместительная ферментная терапия Креоном). Гиршпрунга (только хир – брюшно-промежностная резекция суженой зоныс частью расшириной толстой кишки. Оптимальн возрост для радикальной операции 2-3года (Дюамеля-Баирова – прямую рассекают на уровне переходной складки брюшины, низ зашивают, а верх проводят меж крестцом и прямой до наружного сфинктра), задача педиатра подготовить его к операции: послабляющая, массаж живота, различные виды клизм, для сифонной клизмы – 1% р-р натрия хлорида, витамино-физиотерапия, массаж.
Задача 180
В детское отделение поступила девочка 3-х месяцев с жалобами на часто повторяющиеся приступы беспокойства, одышки, цианоза, которые повторяются после
1)с-м дых-й недостаточности(смешаннная, стадия субкомпенсации-частое поверхостное,цианоз,тахикардия), с-м ССН, с-м внутригр напряжения(смещение средостения вправо,слева – высокий тимпанит по всем легочным полям, при аускультации слева – дыхание не прослушивается)
2) врожденная долевая эмфизема слева, декомпенсированная(порок проявляет себя с рождения,общий цианоз,одышка,дыхательная ассиметрия-отставание в акте дыхания вздутой половины грудной клетки; приступы асфиксии при кормлении); дифференцировать Спонтанный пневмоторакс(внезапно одышка, цианоз, тахипноэ; с участием вспомогательных мышц;смещение органов средостения, высокий тимпанит. при аускультации: не прослушивается). Врожденная киста легкого,осложненная разрывом кисты\пневмотораксом(без осложнений может бессимптомно,основной метод диагностики-КТ), ложная диафрагмальная грыжа(в заднебоковом отделе диафрагмы-щель Богдалека врожден.дефект,ч\з него перемещаются органы брюшной полости в грудную полость; (запавший живот,смещение сердца в противоположную сторону,цианоз,одышка,на стороне поражения ослабленное дыхание,тимпанит,иногда перистальтические шумы,Rg-в грудной клетке кишечные петли в виде разных по размерам ячеистых воздушных образований, при перемене положния тела-возвышенное на боку на стороне положения-прим грыже состояние улучшается,при пневмотораксе нет)
3) бронхоскопия, бронхография при компенсированной форме. КТ. Радиоизотопное исследование ( определение редукции перфузии в зоне поражения)
4) кислород(кислород ч\з носоглоточный катетер со скорость 1,5л\мин),вызов хир. бригады
5) неотложное хир вмешательство, удалениие пораженной доли.Пункция не показана,т.к.можно спровоцировать пневмоторакс.
Задача 181
У новорожденного через 6 часов после рождения постепенно стали нарастать нарушения дыхания: одышка, цианоз. При повторных осмотрах
1) с-м дых-й недост-ти(смешаннная, стадия субкомпенсации-частое поверхостное,цианоз,тахикардия), (сердечно-легочные нарушения), внутригрудного напряжения. смещение средостениявправо,слева – укорочение,периодически тимпанит,аускультативно-дыхание ослаблено)
2) Врожденная левосторонняя ложная диафрагмальная грыжа(ложная-в заднебоковом отделе диафрагмы-щель Богдалека врожден.дефект,ч\з него перемещаются органы брюшной полости в грудную полость; истинная-недоразвитие мышц отдельных диафрагмы,образование грыж с мешком(брюшинный и плевральный листок); дифференцируем спонтанный пневмоторакс(,грыжа-запавший живот, аускультация-нет дыхания,перкутор.-тимпанит; при перемене положения тела-возвышенное на боку на стороне поражения при грыже состояние улучшается; при пневмотораксе не меняется+Rg); другие виды грыж (парастернальные-загрудинные и загрудинно-реберные;френоперикардиальные;грыжи пищеводного отверстия-пара и эзофагеальные-УЗИ, КТ, Rg)
3) рентген груд. клетки, рентгеноконтрастное исслед-е ЖКТ с бариевой взвесью, УЗИ брюшной и грудной полости, лапароскопия
4) Вызов СМП, госпитализация(положение),назотрахеальная интубация,декомпрессия желудка катетером,перевод на ИВЛ с созданием положительного давления на выдохе-минимальное(не больше 20см.вод.ст),ИТ-улучшение реологии крови,востановление гемостаза+снижающие давление в МКК(допамин 5мг\кг)
5) операция: низведение органов в брюшную полость, ушивание дефекта( можно торакально и ч/з брюшную стенку),чтобы не было после операции значительного внутрибр. давления, во время операции декомпрессия ЖКТ;затем длительно ИВЛ
Задача 182
Девочка 9-ти лет доставлена в хирургическое отделение в связи с тем, что внезапно появилась рвота с кровью среди полного здоровья.
1)с-м диспепсический, с-м ЖКТкровотечения, анемический, с-м гепатоспленомегалии, астеновегетативный,асцит.
2) Синдром Портальной гипертензии(ПГ)- (м.б. внепеченочн.-т.к. чаще в детском возрасте,часто 1ые проявл.-кровотеч.из вен пищевода,спленомегалия,гиперспленизм).Осл: кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка; 4формы: 1.надпеченоч.-нарушен.веноз.оттока от печени(синдром Бадда-Киари-венооклюзионн.б-нь, в рез=те порока развития,тромбоза нижней полой или печен.вен); 2.внутрипепчен. – постнекротич.цирроз, последствия перенесён.вирус.гепатит,дефицит альфа1антитрипсина; 3.внепечён. – непроходимость ворот.вены( в анамнезе у детей - омфалит,катетериз.пупочн.вены,сепсис);4.смешанная(комбинирован.-с развитием тромбоза ворот.вены у больных с циррозом) для ПГ характерно-спленомегалия,варикоз.расширение вен пищевода и желудка,кровотеч.из них,изгеморроидал.вен,асцит,диспепсия,печеноч.знаки(сосуд.звездочки,печеноч.ладони), гиперспленизм(снижен.тромбоцитов,лейкоц,эритроц,)
3) Кровотечение при ЯБЖ(язвен.анамнез), кровотечение при Мекклевом диветикуле(остро,ребенок бледнеет,тахикардия,анемия,коллапс,иногда боли в животе,нет симптомов портал.гипертенз),внутрипеченочной портальной гипертензии(ведущие симптомы поражения печени-желтуха,боли,повышен.кровоточив.).с-м Мелори-Вейса(многократ.рвота,надрыв слиз. и подслиз.перехода пищевода в желудок), ожог и инородное тело в пищеводе.
4) Б\хАК(функц.сост.печени),
ФЭГДС(варикозрасширен.вены пищевода и кардии),
УЗИ обп(при внепечёночн.ПГ-кавернозн.трансформац.ворот.вены,Nстр-ра печени;при паренхиматоз.ПГ-печень уплотнена,ворот.вена хорошо проходима;при надпечёноч.ПГ-непроходим.печёноч.вен или нижней полой вены),доплерография-снижение сред.скорости кровотока в висцерал.венах;при паренхиматоз.ПГ-гипердинамич.тип висцерал.кровообращ.;спленоманометрия(в Rg кабинете под мест.анестез.пунктируют селезёнку,к игле-ап.Вальдмана,измер.кровян.давление-больше250мм.вод.ст(это повышен.).затем вводят контраст –верографин,кардиотраст и серия снимков – это спленопортометрия: пр-ки ПГ расширен.печеноч.вены,ее притоков(внутрипечен.ПГ),уч-к тромботич.окклюзии ворот.или селезеноч.вены (предпеченоч.ПГ) , гепатоманометрия, портогепатография ч/з пупочную вену, пункционная биопсия печени(определ.стадии цирроза), ректороманоскопия ( расшир геморроид-е вены)
5) придать горизонт полож, на эпиг пузырь со льдом,м.морожен.мягкое или лед. в/в кап100 мл 5% аминокапрон(3-5мг\кг); 10мл 10% р-ра глюкон кальц, 1-2 мл 1% р-ра викасола в/м, если кровот. продолж. необх. зонд Блекмора(сост.из трёхпросвет.резин.трубки(третий для аспирации желудочн.содержим,эффективн.гемостаза) с двумя баллонами;ч\з нос в желудок,нагнетаем в дистал.(желудочн)баллон 60-70мл воздуха,подтягиваем до ощущен.сопротивлен.(в обл.кардии),в пищевод.баллон 100-150 мл воздуха,сжатие сосудов,на 2ч,затем послабление,снова надули до 6-8ч.,если снова кровотеч хир.вмешательство
6) 1)операции на создание новых путей оттока из портальной с-мы (оментопексия, органопексия, портокавальные анастомозы).2) операции направленные на уменьшение притока крови в портальную с-му (спленэктомия, перевязка артерий). 3) операции направленные на прерывание связи вен желудка и пищевода с венами портальной с-мы (резекция жел-ка, операция Таннера, перевязка вен желудка и пищевода) 4) операции направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения ( резекция печени, невротомия печеночной артерии, артериопортальные анастомозы)