Лабораторные и инструментальные методы исследования. Общий анализ крови (31.08.2011): Гемоглобин (Hb) – 144 г/л (N=120-150) Эритроциты – 5, 051012/л (N=3,7-4,7) Лейкоциты – 6,7109/л (N=5-8): эозинофилы – 1%

⇐ Назад

Общий анализ крови (31.08.2011):
Гемоглобин (Hb) – 144 г/л (N=120-150)
Эритроциты – 5, 05*10¹²/л (N=3,7-4,7)
Лейкоциты – 6,7*10⁹/л (N=5-8):
эозинофилы – 1% (N=0,5-5)
палочкоядерные нейтрофилы – 1% (N=1-6)
сегментоядерные нейтрофилы – 2% (N=47-72)
лимфоциты – 64% (N=19-37)
моноциты – 29% (N=3-11)
СОЭ – 84мм/ч (N=3-15).

Эритроцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз. Значительно увеличенная COЭ, что может говорить о наличии воспалительного процесса.

Биохимический анализ крови (31.08.2011):
Глюкоза – 5,9 ммоль/л (N=3,3-5,5)
Мочевина – 6,6 ммоль/л (N=3,3-6,6)
АЛТ – 25 U/1 (N=10-44)
АСТ – 23 U/1 (N=10-34)

Повышенный уровень глюкозы (гипергликемия) – фактор риска возникновения артериальной гипертензии.

Общий анализ мочи (31.08.2011)
Количество – 110 мл. Цвет – желтый, удельная плотность – 1020, моча мутная, реакция – кислая, белок – 1 г/л. Эпителий переходный 2-3, лейкоциты – 3-4 в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения, слизь, соли – ураты.

Моча мутная, содержит слизь, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

Электрокардиограмма (ЭКГ) (30.08.2011):

Фибрилляция предсердий (R-R не равны между собой, зубцы Р отсутствуют, наличие волн мерцания f), тахисистолическая форма (ЧСС 130-170 уд/мин). Резкое отклонение электрической оси влево, признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса (отклонение электрической оси влево, блокадный комплекс QRS в левых грудных отведениях, в I, aVL), признаки гипертрофии левого желудочка (электрическая ось отклонена влево, нарастание зубца R к левым грудным отведениям, R в aVL больше 10мм).

Предварительный диагноз в виде нозологической гипотезы.

На основании вышеперечисленных синдромов можно предположить диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, аритмический вариант: постоянная тахиаритмическая форма фибрилляции предсердий. Артериальная гипертония 1 степени.

Дифференциальный диагноз

Стенокардия напряжения дифференцируется с острым инфарктом миокарда на основании того, что боли продолжаются менее 15 минут, проходят самостоятельно или купируются нитроглицерином. Стенокардия напряжения дифференцируется с поражением грудного отдела позвоночника, диафрагмальной грыжей, пептической язвой, холециститом на основании анамнеза и типичной клинической картины.

Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные для воспалительного процесса ( лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Клинический диагноз (развернутый)

а) основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения II ФК, аритмический вариант: постоянная тахиаритмическая форма фибрилляции предсердий. Артериальная гипертензия 1 степени, риск 3, НК 2Б стадии, ФК 3

б) осложнения: ТЭЛА

в) сопутствующие заболевания: ожирение III степени, хронический пиелонефрит

в себя:
- Лечение

А) Антиагрегант (ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и адгезии к эндотелию кровеносных сосудов, что улучшает текучесть крови и прохождение по микроциркуляторному руслу) – тиклид

Rp.: Тiclidi 0,25

D.t.d. № 20 in tab

S. Принимать по 1 таблетки 1 раз в день

Б) Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, что способствуют расширению кровеносных сосудов и снижению давления)– эналаприл

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d #20 in tab

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день

В) Бета-адреноблокаторы (уменьшают ЧСС, систолическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки; на фоне приема бета-адреноблокаторов нагрузка, ранее вызывавшая у больного приступ стенокардии, становится переносимой) - бисопролол (пропранолол, метопролол, атенолол)

Rp: Tab. Bisoprololi 0,05

D.t.d #20 in tab

S. По 1 табл. 1 раза в день

Г) Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда; антиаритмическое, антиангинальное, гипотензивное действие)– верапамил

Rp.: Verapamili 0,08

D.t.d.#20 in tab

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день

Д) Миокардиальные цитопротекторы (обеспечивают нормальное функционирование мембранных ионных каналов, трансмембранный перенос ионов калия и натрия и сохранение клеточного гомеостаза кардиомиоцитов) – триметазидин

Rp.: Trimetazidini 0,02

D.t.d. №60 in tabulettis

S. внутрь по 2 таблетки в сутки во время еды

Кордарон– антиаритмический препарат III класса (ингибитор реполяризации), удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов, увеличивая эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, AV узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, добавочных путей проведения возбуждения.

Rp.: Cordaroni 0,2

D.t.d. №30 in tabulettis

S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

Е) К - сберегающие диуретики («петлевой» диуретик по сравнению с фуросемидом действующий более активно и продолжительно и в меньшей степени вызывающий гипокалиемию; показан при отеках, вызванных сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, почек и легких, применяется для лечения артериальной гипертонии) – диувер

Rp: Tab. Diuveri 0,05

D.t.d #30 in tab

S. Принимать по 1 таблетке 1 раза в день

Ж) Нитраты (вазодилатирующие средства, оказывают антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляют гладкую мускулатуру сосудистых стенок, уменьшают преднагрузку на сердце за счет расширения периферических вен) – нитроглицерин – экстренная терапия

Rp: Nitroglycerini 0,0005

D.t.d №20 in tabulettis

S. по 1 таблетка под язык для рассасывания при возникновении болей

Немедикоментозное лечение

· снижение потребления жиров в пище

· ограничение потребления соли до 5–6 г в сутки

· ограничение потребления алкоголя

· увеличение физической активности

· нормализация уровня сахара крови

Дневник курации

2 сентября. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб на одышку, боли за грудиной, головные боли, головокружение не предъявляет. Незначительные отеки на стопах. При пальпации сердечной области верхушечный толчок смещен влево. Тоны сердца при аускультации приглушены, неритмичные ЧСС 112 уд/ мин. АД=140/85 мм. Больной проводится медикаментозное лечение.

5 сентября. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб на давящие боли в области сердца, на одышку в состоянии покоя и при минимальной физической нагрузке не предъявляет. Тоны сердца приглушены. АД=130/80 мм. ЧСС=105 уд/мин. Больной проводится медикаментозное лечение.

7 сентября. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Тоны сердца при аускультации приглушены. АД=130/80 мм, ЧСС=95 уд/мин, пульс 95 уд/мин. Больной проводится медикаментозное лечение.

Эпикриз

На основании проведенных исследований (опрос больной, запись ЭКГ) Сальниковой Ираиде Васильевне, находящейся на стационарном лечении, был поставлен следующий диагноз:

а) основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения II ФК, аритмический вариант: постоянная тахиаритмическая форма фибрилляции предсердий. Артериальная гипертония 1 степени, риск 3, НК 2Б стадии, ФК 3

б) осложнения: ТЭЛА

в) сопутствующие заболевания: ожирение III степени, хронический пиелонефрит

Динамика заболевания за время нахождения в больнице. За время пребывания в стационаре отмечается снижение частоты пульса (со 120 до 95) , ЧСС (со 112 до 95) и артериального давления со 140/85 до 130/ 80, субъективно больная отмечает улучшение.

Оценка эффективности лечения. На фоне лечения наблюдается улучшение состояния пациента: уменьшилась одышка в состоянии покоя и в горизонтальном положении, вследствие этого сон стал более глубоким, уменьшились отеки на ногах, реже беспокоят боли в области сердца.

Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию выше перечисленными препаратами в той же дозе; принимать витамины; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету с малой энергетической ценностью, направленной на профилактику ожирения; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи.

После выписки из стационара рекомендуется диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.

Список литературы

1. Внутренние болезни: учебное пособие. Под ред. Куимова А.Д. – Новосибирск, 2011

2. Внутренние болезни: учебник. Под ред. Мартынова, Мухина, Моисеева – ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т.1.

3. Внутренние болезни: учебник. Под ред. Ф.И. Комарова – М.: Медицина, 1991 – 688 с.

4. Международное руководство по сердечной недостаточности. 2-е изд. доп. Под общей ред. С. Дж. Болла, Р. В. Ф. Кемпбелла, Г.С. Френсиса. М.: 1998.

5. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ./Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. – М.: Мир, 1997. - 1045 с.

⇐ Назад