Осложнения ТЛТ и неблагоприятные реакции
Наиболее частыми неблагоприятными реакциями при введении альтеплазы являются геморрагические осложнения. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ:
· поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные — в местах инъекций, ушибов; кровотечения со слизистой ротовой полости,
· внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечномом или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов).
При лечении острого ишемического инсульта наиболее грозными и частыми осложнением ТЛТ являются симптомные внутримозговые кровоизлияния.
1. Геморрагический инфаркт (ГИ):
· ГИ 1 типа (небольшие петехии),
· ГИ 2 типа (сливающиеся петехии).
2. Паренхиматозное кровоизлияние (ПК):
· ПК 1 типа (<30% объема инфаркта),
· ПК 2 типа (>30% объема инфаркта) – симптомное внутримозговое кровоизлияние (СВМК).
3. Кровоизлияние вне очага.
В случае развития потенциально опасного кровотечения введение альтеплазы должно быть прекращено. В большинстве случаев необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения альтеплазы. У большинства пациентов с геморрагическими осложнениями достаточно прекращения введения альтеплазы и осуществления мануальной компрессии кровоточащего сосуда. В случаях, когда консервативные меры недостаточны, показано использование препаратов крови (криопреципитата, свежезамороженной плазмы).
Значительно реже на фоне введения альтеплазы возникают аллергические реакции и ангионевротический отёк языка и губ. У некоторых пациентов введение альтеплазы сопровождается тошнотой и рвотой.
ВА ТЛТ при остром ишемическом инсульте
Внутриартериальная тромболитическая терапия показана пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Применение внутриартериального тромболизиса предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной артериографии. Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжёлым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебробазилярном бассейне – до 12 часов. Во время эндоваскулярного вмешательства возможны внутриартериальное введение тромболитика (Альтеплаза) и применение механических методов реканализации. Важным является то, что возможность проведения эндоваскулярного (внутриартериального) вмешательства в большинстве случаев не должна быть основанием для отказа от внутривенной ТЛТ согласно показаниям.
Показания для ВА тромболизиса:
1. Клинический диагноз ишемического инсульта с оценкой по шкале NIHSS не менее 10 баллов и не более 24 баллов.
2. Возраст от 18 до 75 лет.
3. Время не более 6 часов от начала заболевания.
Противопоказания для ВА тромболизиса.
Отбор пациентов для эндоваскулярных (внутриартериальных) вмешательств при остром ишемическом инсульте осуществляется на основании критериев исключения аналогичных противопоказаниям для внутривенной ТЛТ. Эндоваскулярные вмешательства проводятся под многокомпонентным медикаментозным наркозом в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения.
Факторы, влияющие на исход инсульта при ТЛТ
1. Время начала терапии: чем раньше проведена ТЛТ, тем лучше клинический эффект.
2. Клинические признаки, ухудшающие исход ТЛТ:
· Возраст >85 лет;
· Тяжёлый инсульт (> 25 баллов по шкале NIHSS);
· АД >180/110 мм.рт.ст.
3. Неблагоприятные КТ-признаки:
· гиподенсивность >1/3 СМА;
· выраженный масс-эффект;
· симптом гиперденсивной СМА.
4. Лабораторные показатели:
· гипергликемия (>11 ммоль – 25% симптомные ВМК).