АКТ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ И ВОСПИТАНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО, ОСТАВШЕГОСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
Дата обследования «_____ »_____________ 20_____ г.
ФИО должностных лиц, производящих обследование.
Фамилия,_____________имя, отчество несовершеннолетнего.
Возраст._________________________________________________________________________________
год, число и месяц рождения
Адрес и телефон.
если ребенок прибыл, указать — откуда, адрес постоянного жительства и сведения о лицах, оставшихся проживать на этой площади
Сведения о родителях:
а) имеет одного из родителей / обоих родителей / родители неизвестны (нужное подчеркнуть);
б) фамилия, имя, отчество матери____________________________________________________________ ,
возраст_________ , адрес места жительства__________________________________________________ ,
профессия____________________________ , занимаемая должность или занятие, характер работы
___________________________ , стаж работы на предприятии, общий стаж, заработок____________ ;
фамилия, имя, отчество отца_______________________________________________________________ ,
возраст_________ , адрес места жительства__________________________________________________ ,
профессия____________________________ , занимаемая должность или занятие, характер работы
___________________________ , стаж работы на предприятии, общий стаж, заработок____________ ;
в) состоят ли в браке, когда брак зарегистрирован______________________________________________ ,
который по счету брак, длительность каждого_______________________________________________ ;
г) состав семьи на момент обследования (родственные отношения с каждым, возраст, заработок),
взаимоотношения между членами семьи___________________________________________________ ;
д) участие каждого из родителей в воспитании и содержании детей.
Наличие братьев, сестер, других близких родственников, их фамилии, имена, отчества, место жительства,_____________________________________________________________________________________
род занятий._____________________________________________________________________________
Сведения о ребенке:
а) занятие несовершеннолетнего (посещает дошкольное учреждение (группа) / школу (класс))
б) успеваемость, участие в общественной жизни общеобразовательного учреждения
---------------------------- '----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- у
в) занятия во внеурочное время (кружки технического творчества, художественной самодеятельности /
занятия спортом, музыкой и т. п.)__________________________________________________________ ;
г) режим дня и жилищно-бытовые условия несовершеннолетнего (наличие отдельной комнаты,уголка,
места для игр, занятий, игрушек, книг и т. д.)________________________________________________ ;
д) кто, помимо родителей (-я) осуществляет уход и надзор за ребенком (члены семьи, соседи, др. лица)
е) состояние здоровья (имеются ли отклонения от нормального психофизического развития, состоит ли
на учете у врачей узкой специализации)____________________________________________________ ;
ж) организация отдыха (где и с кем проводит каникулы, выходные, летнее время).
Результаты беседы с несовершеннолетним о его отношении и привязанности к каждому из родителей;
выяснение желания, с кем он хочет жить.
Опрос лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей, об отношении к ребенку, их
поведение в быту.
Несовершеннолетний получает пенсию (указать причину получения) в размере______________ руб.
Имеет имущество: да / нет (при наличии имущества составить его опись; при наличии денег, облигаций указать номера
документов, сумму и место хранения).
Жилищно-бытовые условия, в которых находится несовершеннолетний:
- кто является нанимателем / собственником жилья___________________________________________ ,
- количество членов семьи, проживающих на данной площади_________________________________ ,
- размер и санитарно-техническое состояние помещения, в котором проживает ребенок
В какой помощи (социальной / правовой / педагогической / материальной) нуждается несовершеннолетний
Выводы и мотивированное заключение с указанием наиболее целесообразной формы устройства
несовершеннолетнего.
ФИО и должности лиц, проводивших обследование____________________________________________
Подписи
Примерная форма
к п. 1 ст. 122СКРФ
V. АКТЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ И РЕШЕНИЯ ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА
32. Акт первичного обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей (с. 2)