Медицинское страхование граждан

1. Понятие, сущность и принципы мед. страхования.

2. Права и обязанности субъектов в системе мед. страхования.

1. Принципы мед. страхования граждан.

2. Организации осуществляющие мед. страхование граждан, их правовое положение.

3. Правила обязательного мед. страхования.

4. Страховой полис.

5. Права и обязанности застрахованных граждан.

1 – правовая основа:

1. Конституция РФ.

2. Федеральный закон «Об основах обязательного соц. страхования» №165 ФЗ от 16.07.1999.

3. Федеральный закон «Об обязательном мед. страховании в РФ» №326 ФЗ от 29.11.2010. (в редакции от 14.06.2011)

Мед. страхование - …

Сущность страхования:

1. Мед. страхованию подлежит всё население, работающее и неработающее.

2. Объём мед. услуг должен соответствовать виду и тяжести заболеваний и независить от уровня дохода и соц. положения.

3. Соблюдается принцип соц. справедливости:

· Здоровый платит за больного

· Богатый за бедного

· Молодой за старого.

4. Соц. экономическая и юридическая защищённость.

· Пациента от мед. некомпитентности.

· Мед. работник от необъективных претензий.

5. Система страхования должна действовать на все факторы влияющие на здоровье человека.

6. Уровень оказываемой мед. помощи должен соответствовать стандартам качества (профилактика, лечение, реабилитация).

7. Финансирование системы мед. страхования основана на 3-х направлениях:

· Бюджетные отчисления

· Целевые взносы предприятий и местной администрации.

· Целевые взносы граждан.

8. Организация служб мед. страхования недолжна влиять на порядок управления учреждениями государственного здравоохранения.

9. Обязательные страховые взносы недолжны ухудшать материальное положение граждан. Они должны регулироваться за счёт соответственного уменьшения подоходного налога.

10. Система обязательного мед. страхования строится на безвозвратной основе.

11. Застрахованный и имеющий страховой полис, имеет право получить мед. помощь на любой территории страны независимо от места проживания.

12. Каждый гражданин имеет право на добровольное мед. страхование, на те услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

13. Каждый человек имеет право выбора лечебного учреждения и лечащего врача. Но в пределах тех лечебных учреждений с которыми страховая компания заключила договор.

14. Страховые мед. организации должны защищать интересы застрахованных, контролировать объём и качество оказываемых мед. услуг, оплачивать их по установленным тарифам и прейскурантам, взыскивать за дефекты в работе медиков, отказывать в оплате при плохо проведённом лечении.

Принципы обязательного мед. страхования:

1. Обеспеченье за счёт средств обязательного мед. страхования гарантией бесплатного оказания застрахованному лицу мед. помощи при наступлении страхового случая.

2. Устойчивость финансовой системы обязательного мед. страхования.

3. Обязательность оплаты страхователями страховых взносов.

4. Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц.

5. Создание условий для обеспеченья доступности и качества мед. помощи.

6. Паритетность представительства субъектов обязательного мед. страхования в органах управления.

Цель введения мед. страхования – повысить качество и раширить объём мед. помощи по средствам:

1. Радикального увеличение осигнование на здравоохранение.

2. Децентрализация системы управления фондами здравоохранения.

3. Материальной заинтересованности и ответственности мед. работников в конечных результатах своего труда.

4. Экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

Объект мед. страхования – страховой риск, связанный с затратами на оказание мед. помощи при возникновении страхового случая.

Субъекты мед. страхования:

1. Гражданин (застрахованный).

2. Страхователь :

· Для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободной профессии.

· Для неработающего - …

Страхователями при добровольном мед. страховании выступают отдельные граждане обладающие гражданской дееспособностью или предприятия, представляющие интересы граждан.

3. Страховщик, т.е. страховые мед. организации.

4. Мед. учреждения оказывающие мед. помощь в системе страховой медицины. К ним относятся:

· Лечебно-профилактические учреждения имеющие лицензию, научно-медицинские …

2 – застрахованные лица имеют право на:

1. Бесплатное оказание мед. помощи мед. организациями при наступлении страхового случая.

2. Выбор страховой мед. организации путём подачи заявления в установленном порядке.

3. Замену страховой мед. организации (1 раз в течение календарного годы, непозднее чем 1 ноября).

4. Выбор мед. организации из мед. организаций участвующих в реализации программы обязательного мед. страхования.

5. Выбор врача путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя мед. организации.

6. Получение от территориального фонда, страховой мед. организации достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления мед. помощи.

7. Защиту персональных данных необходимых для введения персонифицированного учёта, в сфере обязательного мед. страхования.

8. Возмещения страховой мед. организацией ущерба причинённого в связи с неисполнением или не надлижащем исполнением обязанностей по оказанию мед. помощи.

9. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного мед. страхования.

Обязанности застрахованного:

1. Предъявить полис обязательного мед. страхования при обращении за мед. помощью, за исключением случаев оказания экстренной мед. помощи.

2. Подать страховую мед. организацию лично или через представителя заявление о выборе страховой мед. организации.

3. Уведомить страховую мед. организацию об изменении фамилии имени отчества, места жительства в течение месяца когда изменения произошли.

4. Осуществить выбор страховой мед. организации по новому месту жительства в течение месяца в случае изменения и отсутствие организации в которой ранее был застрахован гражданин.

Страхователь обязан:

1. Заключать договоры со страховыми мед. организациями на обязательное мед. страхование.

2. Вносить страховые взносы в установленном порядке.

3. Предоставлять страховой мед. организации отчёты о состоянии здоровья и условия их труда.

1. Участвовать во всех видах страхования.

2. Свободно выбирать страховую организацию.

3. Осуществлять контроль выполнения условий …

4. Требовать возврата части страховых взносов от страховой мед. организации при добровольном мед. страховании.

5. Уменьшать размер страховых взносов по обязательному мед. страхованию: при стабильном уровне заболевании работников предприятия или при его снижении в течение 3-х лет.

6. Привлекать средства из прибыли на добровольное мед. страхование своих работников.

Страховая мед. организация обязана:

1. Заключать договоры на оказание мед. оздоровительных и соц. услуг гражданам по добровольному мед. страхованию, с любыми мед. и иными учреждениями.

2. Заключать договоры по обязательному мед. страхованию.

3. С момента заключения договора выдавать застрахованным лица…

4. Осуществлять возврат взносов или их части в соответствии с договором.

5. Контролировать объём, сроки, качества мед. помощи.

6. Защищать интересы застрахованного.

7. Составлять финансовые и статистические отчёты о своей деятельности.

Страховая мед. организация имеет право:

1. Свободно выбирать мед. учреждение для оказания мед. услуг по договору мед. страхования.

2. Участвовать в аккредитации мед. учреждений.

3. Устанавливать размер взносов по добровольному мед. страхованию.

4. Принимать участие в определении тарифов на мед. услуги.

5. Лишать мед. учреждения (врача) оплаты за плохо проведённое лечение.

6. Ходатайствовать перед местными органами власти по лишении учреждения о здравоохранении или отдельного мед. работника лицензии на деятельность, в случае причинения вреда здоровью гражданина.

7. Создавать и обеспечивать деятельность альтернативных мед. учреждений.

8. Вести рекламно-издательскую деятельность для популяризации страхового дела, а также другие виды финансовой деятельности несвязанные с мед. страхованием.