ГЛАВА 6 ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ РАНЕННЫМ В ЛИЦО НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Организация медицинской помощи раненым в военное время предусматривает проведение последовательных и преемственных лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией их в специализированные лечебные учреждения по медицинским показаниям и в соответствии с конкретными условиями обстановки.
В основу этой системы лечебно-эвакуационных мероприятий положен принцип этапного лечения с эвакуацией по назначению, успешно применявшийся в годы Великой Отечественной войны. Вместе с тем в связи с изменившимися боевыми возможностями современных армий (появление оружия массового поражения, зажигательного, высокоточного оружия) изменилась и возможная структура санитарных потерь, в частности резко повысилась вероятность одномоментного несения санитарных потерь, а также появления раненых с комбинированными и сочетанными поражениями. В свою очередь возросли и возможности медицины по оказанию помощи раненым, больным и поражённым, что нашло свое отражение в штатной структуре и оснащении подразделений, частей и учреждений медицинской службы Вооруженных сил РФ и принципах проведения ЛЭМ.
Современная система ЛЭМ в военное время предполагает разделение медицинской помощи, в которой нуждаются раненые и больные, на отдельные виды. При этом различные виды медицинской помощи оказываются по мере эвакуации пострадавших от места ранения до места окончательного лечения. Также предусмотрено и изменение объёма медицинской помощи в зависимости от условий обстановки.
Вид медицинской помощи - это определённый перечень лечебно-профилактических мероприятий, проводимых на поле боя (в очаге массового поражения) и на этапах медицинской эвакуации.
Этап медицинской эвакуации включает силы и средства медицинской службы, развёрнутые на путях эвакуации с целью приёма, сортировки раненых и больных, оказания им медицинской помощи и подготовки нуждающихся к дальнейшей эвакуации.
Основные этапы медицинской эвакуации в современной системе ЛЭМ:
• МПб - медицинский пункт (взвод) батальона в случае, когда он развёрнут и работает на местности;
• МПп - медицинский пункт (медицинская рота) полка (бригады);
• омедб - отдельный медицинский батальон дивизии (отдельный медицинский отряд - омедо, медицинский отряд специального назначения);
• специализированные лечебные учреждения ГБФ и тыла страны.
На всех этапах медицинской эвакуации в первую очередь осуществляют мероприятия, направленные на спасение жизни раненого, т.е. ведут борьбу с асфиксией, кровотечением, шоком.
Современная система ЛЭМ в Вооруженных силах РФ предусматривает следующие типовые виды медицинской помощи.
1. Первая помощь. Оказывается обычно на поле боя (в очаге поражения). Заключается в проведении мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого и предупреждение развития тяжёлых осложнений.
2. Доврачебная помощь. Оказывается в медицинском пункте (взводе) батальона. Эта помощь включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма, предупреждение тяжёлых осложнений и подготовку раненых к эвакуации.
3. Первая врачебная помощь. Оказывается в медицинской роте полка (бригады). Включает комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление и при возможности устранение последствий ранений, угрожающих жизни пострадавшего, на предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации.
4. Квалифицированная медицинская помощь. Оказывается в отдельном медицинском батальоне дивизии или в отдельном медицинском отряде. Включает в себя комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни пострадавшего последствий
ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению.
5. Специализированная медицинская помощь. Оказывается в специализированных госпиталях ГБФ. Представляет собой комплекс диагностических, хирургических и реанимационных мероприятий, проводимых в отношении раненых и по- ражённых с применением сложных методик, с использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения (поражения, заболевания).
6. Медицинская реабилитация. Комплекс мероприятий (лечебных, медико-психологических, организационных и др.), проводимых в отношении лиц, поступивших на этап медицинской эвакуации с целью восстановления их боеспособности и скорейшего возвращения в строй. При возможности такие мероприятия должны проводиться во всех подразделениях и частях медицинской службы и в лечебных учреждениях.
Система этапного лечения предполагает преемственность и последовательность в проведении лечебных и профилактических мероприятий, что основано на соблюдении единых принципов лечения, а также своевременности оказания медицинской помощи.
Последнее определяется:
• четкой организацией розыска, сбора и вывоза (выноса) раненых с поля боя;
• хорошей подготовкой личного состава;
• приближением этапов медицинской эвакуации к месту санитарных потерь;
• быстрейшей эвакуацией раненых и больных. Преемственность в оказании помощи и лечении раненых, в том
числе в лицо, обеспечивается четким ведением медицинской документации. В медицинских документах следует отражать локализацию и вид ранения, характер лечебных мероприятий, выполненных на определённом этапе, ориентировочный срок лечения раненого и его дальнейшее эвакуационное предназначение.
Последовательность в оказании перечисленных видов помощи не всегда можно соблюсти, поскольку это зависит от условий боевой и медицинской обстановки. Более того, наличие современных средств эвакуации (прежде всего санитарной авиации) делает порой нецелесообразным «проведение» раненого по всем этапам медицинской эвакуации с обязательным оказанием всех перечисленных видов медицинской помощи.
Поэтому в современных локальных вооруженных конфликтах с успехом используется двухэтапная схема ЛЭМ, т.е. после оказания раненому доврачебной или первой врачебной помощи его сразу доставляют в госпиталь для оказания специализированной медицинской помощи.
Первая помощь
Оказывается на поле боя или в очаге массовых санитарных потерь санитаром, санитарным инструктором или в виде взаимопомощи лицами, находящимися рядом. В порядке самопомощи при ранениях в лицо оказывается крайне редко.
Эта помощь предполагает устранение осложнений, непосредственно угрожающих жизни раненых. Она включает:
• предотвращение непосредственной угрозы смерти пострадавшего: освобождение от завалов, тушение горящей одежды, борьбу с асфиксией или её предупреждение;
• временную остановку кровотечения и наложение повязки на
рану;
• временную (транспортную) иммобилизацию челюстей;
• введение обезболивающих средств из шприц-тюбика;
• дачу таблетированных антибактериальных и противорвотных средств из аптечки индивидуальной (АИ);
• надевание противогаза при нахождении на загрязнённой местности;
• введение поражённым химическим оружием антидотов;
• дегазацию заражённых участков кожи и обмундирования жидкостью из индивидуального противохимического пакета
(ИПП);
• вывод (вынос) раненых с поля боя.
Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей необходимо освободить полость рта от рвотных масс, сгустков крови, инородных тел. Для профилактики развития асфиксии раненого следует уложить набок (на сторону повреждения), что уменьшает опасность попадания крови, слюны в трахею и бронхи, особенно у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии. В случае ранения нижней челюсти и западения языка следует вывести кончик его изо рта. Затем, отступя кзади на 1,5- 2,0 см, проколоть язык в поперечном направлении (горизонтальная плоскость) булавкой, которая находится в индивидуальном перевязочном пакете. К булавке прикрепить отрезок бинта, конец
которого необходимо зафиксировать вокруг шеи. Язык следует извлечь изо рта до уровня передних зубов. Чрезмерное вытягивание языка кпереди опасно из-за возможности его повреждения фронтальными зубами (при их сохранении); кроме того, это затруднит акт глотания и будет способствовать пассивному затеканию слюны и крови в дыхательные пути, что может послужить причиной развития тяжёлой аспирационной пневмонии, реже - аспирационной асфиксии.
Для остановки наружного кровотечения накладывают давящую повязку из индивидуального перевязочного пакета. Следует помнить, что при огнестрельном переломе нижней челюсти давящая повязка может сместить отломки и стать причиной асфиксии вследствие перемещения корня языка кзади. Поэтому, наложив повязку, следует убедиться, что проходимость дыхательных путей не ухудшилась. При подозрении на кровотечение из крупных артериальных сосудов шеи возможно временное пальцевое прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка. Ориентиром для быстрого определения места прижатия сосуда является точка пересечения двух линий - вертикальной, про- ведённой вдоль переднего края грудинноключично-сосцевидной мышцы, и горизонтальной, проведённой на уровне верхнего края щитовидного хряща. Эта точка соответствует проекции бифуркации общей сонной артерии на кожу шеи.
При выраженном кровотечении из сосудов лица и шеи возможно наложение давящей повязки на шею по методу Каплана: на здоровой стороне руку раненого запрокидывают на голову так, чтобы плечо было параллельно расположено шейному отделу позвоночника. Через эту руку, предотвращающую сдавление сосудистого пучка на здоровой стороне, пропускают туры бинта давящей повязки, которая призвана пережать повреждённые сосуды шеи. Способ Микулича предполагает использование эластичного жгута Эсмарха, который сдавливает сосуды шеи на стороне повреждения через валик, наложенный в проекции сосудистого пучка шеи. Для предупреждения асфиксии и пережатия сонной артерии с противоположной стороны к голове и плечу раненого предварительно прибинтовывается шина-дощечка, через которую накладывают жгут. Вместо жгута можно использовать бинтовую давящую повязку.
Временная иммобилизация отломков челюстей правильно наложенной ватно-марлевой повязкой и введение обезболивающего препарата из шприц-тюбика, наряду с остановкой наружного кро-
вотечения, является мерами предупреждения развития травматического шока.
Для профилактики раневой инфекции используют таблетированные антибиотики (антибактериальный препарат из АИ). В случае невозможности проглотить таблетку целиком, её размельчают и разводят водой.
При нахождении на загрязнённой местности или угрозе заражения надевают специальный противогаз для раненных в голову (шлем для раненных в голову), имеющий рвотоприёмник.
При изолированных ранениях в ЧЛО большинство пострадавших самостоятельно выходят из очага поражения. Остальных раненых сосредоточивают в относительно безопасных местах - «гнёздах» (воронки, овраги, подвалы зданий и т.п.).
Этих раненых эвакуируют на носилках или специальным санитарным транспортом в положении, которое предупреждает развитие асфиксии: лёжа на боку или сидя с наклонённой вниз головой. Очередь эвакуации пострадавших зависит от тяжести их состояния.
Доврачебная помощь
Доврачебная помощь оказывается фельдшером в МПб, в отдельных случаях - санинструктором в пункте сбора раненых с использованием преимущественно носимого медицинского оснащения. МПб развёртывается силами медицинского взвода батальона (медв). В состав медв, который возглавляет фельдшер, входят: медицинское отделение (2 санитарных инструктора и водитель) и 3 отделения сбора и эвакуации раненых (по 2 санитарных инструктора и водителю в каждом).
Для оказания медицинской помощи (первая и доврачебная) раненым и поражённым в медицинском взводе батальона имеются:
• сумки медицинские войсковые, сумки медицинские санитара;
• комплект «Войсковой фельдшерский» (планируется замена на носимые комплекты медицинского имущества для оказания доврачебной помощи);
• комплект Б-1 «Перевязочные средства стерильные» и комплект Б-2 «Шины». В комплекте «Шины» имеются 2 стандартные повязки для транспортной иммобилизации отломков челюстей (жёсткие подбородочные пращи);
• аппарат для искусственной вентиляции лёгких портативный ручной ДП-10 (аппарат ИВЛ ДАР-1500/1660);
• ингалятор кислородный ИК-4 (аппарат «Ингалит-В»);
• шлем для раненных в голову;
• лямки санитарные носилочные, носилки санитарные (носилки санитарные - волокуши НСВ-1, носилки санитарные ковшовые НСК-1).
Также на оснащении медв имеются транспортные средства:
• бронированная медицинская машина (БММ-2 на базе БТР-80 или БММ-П на базе БМП-1), используемая для развёртыва- ния МПб, и 3 БММ-1, предназначенные для эвакуации раненых с поля боя (также для этой цели могут использоваться гусеничные транспортеры ГТ-МУ и ГТ-СМ);
• санитарный автомобиль УАЗ-39621 для перевозки личного состава медв и эвакуации раненых и больных.
Наиболее благоприятные условия для оказания доврачебной помощи складываются при ведении батальоном оборонительных боёв. В условиях наступательного боя медв батальона работает на коротких остановках, оказывая помощь только по жизненным показаниям.
Для борьбы с асфиксией возможна фиксация языка не только булавкой, но и с помощью шёлковой лигатуры, которой прошивают язык в продольном направлении, отступя от кончика языка 1,5-2,0 см. В дальнейшем принцип фиксации языка тот же, что и при использовании булавки. По показаниям может быть введён воздуховод, осуществлены искусственная вентиляция лёгких ручным дыхательным аппаратом (при остановке дыхания), ингаляция кислорода.
Для борьбы с кровотечением проводят контроль и исправление ранее наложенной ватно-марлевой повязки и подбинтовку повязки, если она пропиталась кровью. Смену повязки проводят в случае, когда она не выполняет свою защитную роль (выраженное промокание, обнажение раневой поверхности).
Для борьбы с шоком повторно вводят обезболивающие средства. При применении наркотических анальгетиков дополнительно вводят дыхательный аналептик (лобелин или цититон). Вводят внутримышечно сердечно-сосудистые препараты, утоляют жажду, обогревают раненого, используя спальные мешки, химические грелки. Дают внутрь антибиотики.
Фельдшер устанавливает очерёдность эвакуации и определяет положение раненого во время дальнейшей эвакуации.
Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь раненным в лицо оказывается в медицинской роте (медр) полка (бригады). По функциональному предназначению силы и средства медр условно подразделяются на 3 части:
1 - предназначена для развёртывания и организации работы медр полка (врачи, в том числе врач-стоматолог, фельдшеры, санитарные инструкторы, медицинские сёстры);
2 - силы и средства сбора и вывоза раненых из рот и эвакуация из медв батальонов в медр полка;
3 - осуществляет обслуживание раненых и больных (повар, водители-санитары, а также ответственные за вещевое и хозяйственное имущество).
В медр имеются грузовой транспорт, 2 автоперевязочные АП-2 (или другие подвижные комплексы врачебной помощи с перевязочным и приёмно-сортировочным модулем), санитарные автомобили, средства сбора и эвакуации раненых, кухня прицепная, автоприцепы, радиостанция, санитарные, в том числе каркасные надувные палатки, полевая мебель.
Для оказания медицинской помощи в медр полка имеются медицинские комплекты: «Перевязочные средства стерильные», «Шины», «Амбулатория-перевязочная», «Перевязочная большая» и др. А кроме того, запас индивидуальных перевязочных и противохимических пакетов, кислородные ингаляторы, носилки санитарные, лямки носилочные и др.
В медр полка есть врач-стоматолог, который имеет в своём распоряжении комплект ЗВ (стоматологический) с комбинированной бормашиной для оказания необходимой зубоврачебной помощи. Он выполняет функции помощника хирурга при оказании помощи раненым, и в первую очередь - раненным в ЧЛО. Кроме того, стоматолог осуществляет транспортную иммобилизацию отломков челюстей. При благоприятной боевой и медицинской обстановке может удалить сломанные зубы или провести экстирпацию пульпы этих зубов, также оказать другую стоматологическую помощь. Чаще такая возможность предоставляется в условиях ведения оборонительного боя.
Во время ведения боевых действий медр полка обеспечивает:
• развёртывание МПп;
• эвакуацию раненых и поражённых из подразделений полка (очагов массовых санитарных потерь), из медицинских пунктов (взводов) батальонов в МПп;
• приём, регистрацию, медицинскую сортировку и частичную санитарную обработку раненых и больных;
• оказание первой врачебной помощи и подготовку раненых к эвакуации.
Кроме вышеперечисленных, медр полка выполняет ещё ряд задач.
В составе МПп развёртывается ряд функциональных подразделений:
• сортировочно-эвакуационное отделение;
• перевязочное отделение;
• изолятор;
• помещение для кухни и личного состава.
Перед МПп развёртывается сортировочный пост (СП). На СП всех раненых и поражённых делят на 3 группы:
1 - заражённые РВ и ОВ, т.е. нуждающиеся в предварительной санитарной обработке;
2 - нуждающиеся в изоляции (при подозрении на инфекционные заболевания, лица с психическими расстройствами);
3 - не нуждающиеся в санитарной обработке и изоляции, т.е. все остальные раненые и больные.
Для приёма 1-го потока раненых развёртывается площадка для специальной обработки (ПСО).
В результате медицинской сортировки, проводимой на сортировочной площадке, выделяют следующие группы пострадавших:
• раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи (наружное кровотечение, признаки асфиксии, шока, тяжёлые комбинированные поражения). Им оказывают помощь в перевязочной;
• раненые, медицинская помощь которым может быть оказана в сортировочной (ранения мягких тканей лица без признаков наружного кровотечения, закрытые переломы костей лицевого скелета, когда необходима лишь медикаментозная терапия, исправление повязок, утоление жажды). Им оказывают помощь в сортировочной;
• раненые, которые без оказания медицинской помощи на МПп могут быть направлены в омедб дивизии или омедо (закрытые переломы скуловой кости, дуги, костей носа без наружного кровотечения);
• легкораненые, подлежащие возвращению в часть (ушибы тканей лица без гематомы и отёка век, перелом коронки зуба и др.).
Полный объём первой врачебной помощи состоит из мероприятий, которые проводятся в неотложном порядке, и мероприятий, которые могут быть отсрочены.
Неотложные мероприятия показаны при состояниях, угрожающих жизни раненых: борьба с асфиксией, кровотечением, шоком (рис. 6-1).
Рис. 6 -1. Зажим Аржанцева для пережатия общей сонной артерии:а - общий вид зажима; б - зажим, наложенный на шею пострадавшего; 1 - планка; 2 - щека; 3 - лента; 4 - кронштейн; 5 - винт; 6 - конус; 7 - ось; 8 - фланец; 9 - упор; 10 - рамка; 11 - винт; 12 - паз планки
К мероприятиям, которые могут быть отсрочены, относят устранение недостатков первой и доврачебной помощи (исправление повязок, смена их при заражении раны ОВ, проведение симптоматической терапии).
Эффективная борьба с асфиксией и профилактика её возобновления во многом зависят от правильного определения причины за- труднённого дыхания. Из практических соображений рекомендуется руководствоваться классификацией асфиксии, предложенной Г.М. Иващенко. Согласно ей выделяют: дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную и аспирационную асфиксии.
Дислокационная асфиксия развивается вследствие смещения языка кзади, когда его корень надавливает на надгортанник, закрывающий вход в гортань, что приводит к нарушению проходимости верхних дыхательных путей. Это наблюдается при отстреле подбородочного отдела нижней челюсти, при двустороннем или многооскольчатых переломах её, когда мышцы языка теряют точку фиксации в области подбородочной ости.
Для устранения этого вида асфиксии следует наложить трахеостому. Возможно использование воздуховода, который располагают между корнем языка и задней стенкой глотки. Временную фиксацию языка осуществляют с помощью прошивания его шёлковой лигатурой, если это не было сделано в медв батальона. Крайне редко удаётся устранить этот вид асфиксии, проведя репозицию и иммобилизацию отломков нижней челюсти с помощью стандартных транспортных шин (если это возможно).
Обтурационная асфиксия развивается при наличии в ротоглотке (над голосовыми связками) сгустков крови, рвотных масс и инородных тел. Необходимо освободить полость рта от инородных тел, сгустков крови и слизи. Целесообразно придать раненому положение, исключающее скапливание слюны, крови и слизи в ротоглотке, а также западение языка. Все эти мероприятия восстанавливают проходимость дыхательных путей. При невозможности проведения данных методов лечения или их неэффективности показана трахеостомия.
Стенотическая асфиксия развивается вследствие отёка гортани, сдавления трахеи инородным телом, гематомой, эмфиземой. При неэффективности устранения гематомы шеи, а также с помощью противоотёчной (дегидратационной) терапии показана интубация трахеи или наложение трахеостомы. В медр полка имеются условия для наложения трахеостомы, что нельзя сделать на предыдущих этапах медицинской эвакуации.
Клапанная асфиксия возможна при наличии лоскутных ран мягкого нёба, задней стенки глотки, реже - языка. При вдохе потоком воздуха мягкотканные лоскуты смещаются кзади и закрывают вход в гортань. Устранить клапанную асфиксию можно, подшив свисающие лоскуты мягких тканей (задней стенки глотки или мягкого нёба) швами к соседним тканям в правильном для них положении. Если сделать это не удаётся или мягкие ткани нежизнеспособны, лоскуты отсекают.
Аспирационная асфиксия обусловлена попаданием в трахею и бронхи (т.е. ниже голосовых связок) крови, рвотных масс, инородных тел. Для её устранения необходимо санировать трахеобронхиальное дерево доступом через трахеостому или голосовую щель. Иногда оказываются эффективными приёмы, используемые при оказании помощи утопленникам.
Для остановки кровотечения лигируют сосуд в ране или накладывают на кровоточащий сосуд кровоостанавливающий зажим. Если сосуд не удаётся обнаружить, рану можно туго затампонировать. При выраженном кровотечении из полости рта, когда в ране остановить кровотечение не представляется возможным, показана тугая тампонада глотки и полости рта большими салфетками. Предварительно раненому накладывают трахеостому, а в желудок вводят желудочный зонд для кормления. Возможно наложение зажима Аржанцева на общую сонную артерию (см. рис. 6-1).
Для борьбы с шоком применяют всё, что предусмотрено правилами военно-полевой хирургии для данного этапа медицинской эвакуации, вплоть до переливания кровезаменителей, по строгим показаниям - крови. Дают тёплое питьё из поильника. Вводят обезболивающие препараты, сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики, согревают больного.
Раненым в ЧЛО снимают повязку только тогда, когда она не выполняет своей функции или при необходимости оказания помощи вследствие продолжающегося кровотечения.
В остальных случаях повязку лишь перебинтовывают. В связи с тем, что предварительный диагноз ставят при неснятых повязках, он является ориентировочным.
При переломах челюстей стоматолог проводит транспортную иммобилизацию с помощью стандартной транспортной повязки (жёсткой подбородочной пращи Энтина и стандартной опорной шапки). Её накладывают как давящую (используют 2-3 пары резиновых колец) при переломе нижней челюсти за зубным рядом, переломе верхней челюсти. Кроме того, должно быть достаточное
количество сохранившихся зубов как на верхней, так и на нижней челюстях. При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и лоскутных ранах мягких тканей в околочелюстной области стандартную транспортную повязку накладывают как поддерживающую (используют 1-2 пары резиновых колец с тем, чтобы не сместить дополнительно отломки челюсти и не ухудшить проходимость дыхательных путей).
Опорную шапку фиксируют так, чтобы она захватывала затылочный бугор, а тесёмки были завязаны на лбу. Жёсткую подбородочную пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем, перекрывая по периметру край пращи.
При переломах челюстей делают блокаду местным анестетиком. Вводят столбнячный анатоксин (0,5 мл), антибиотики.
В зимнее время перед эвакуацией раненых утепляют повязки с помощью серой ваты, изолируют шею и грудную клетку клеён- кой от слюны и раневого отделяемого. При благоприятных условиях в МПп при комбинированных радиационных и химических поражениях проводят промывание желудка, внутривенно вводят антидоты, дают адсорбенты, осуществляют частичную химическую обработку раны, купируют первичную лучевую реакцию.
На всех раненых заполняют первичную медицинскую карточку. Кроме паспортных данных, в ней указывают сведения о характере и локализации ранения, объёме оказанной медицинской помощи, отмечают вид и способ эвакуации.
Большое значение имеет медицинская сортировка. Иногда её проводят на машинах. Снимают с машин только тех раненых, которые нуждаются во врачебной помощи по жизненным показаниям. Остальных на том же транспорте эвакуируют в омедб дивизии или омедо. В первую очередь эвакуируют из МПп тех раненных в ЧЛО, которые нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям. В их первичных медицинских карточках оставляют красную полосу.