Открытый очаговый остеосинтез 9.2.1. Скрепление отломков с помощью костного шва
Показания для наложения костного шва: свежие переломы верхней и нижней челюстей, скуловой кости и дуги, переломы с легко вправимыми отломками.
Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости.
Материал: для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм.
Методика наложения. Заранее рекомендуется изготовить и наложить на зубы обеих челюстей шины с зацепными петлями, которые будут использованы во время операции для фиксации зубных рядов в правильном положении (контроль правильного стояния отломков), а в дальнейшем - в течение первой недели - как дополнительная иммобилизация на момент раннего послеоперационного периода.
Переломы/ нижней челюсти
Начинают наложение костного шва с рассечения мягких тканей с учётом анатомических особенностей в оперируемой зоне. Выделяют концы отломков челюсти и отслаивают надкостницу с вестибулярной и язычной поверхностей. При наличии мелких костных осколков, сгустков крови, интерпонированных между концами фрагментов мягких тканей (жировая клетчатка, мышцы, фасции, связки), - их удаляют.
Далее сопоставляют отломки в ране в правильном положении и контролируют прикус, который должен быть восстановлен. Намечают места (с учётом расположения нижнечелюстного канала и корней зубов) и сверлят каналы в отломках, отступя от щели перелома в обе стороны на 1,0-1,5 см. Обычно для этого используют бормашину с наконечником и сверла или фиссурные боры с диаметром, ненамного превышающим толщину проволоки. Как
Рис. 9-1. Варианты иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью костного шва (схема)
правило, на каждом отломке создают по два канала, через которые проводят проволоку, создавая различные модификации костного шва: П-образный, Х-образный и др. (рис. 9-1). Концы проволоки прочно скручивают, её избыток отрезают, и конец подгибают к кости с наружной стороны (рис. 9-2, см. цв. вклейку).
После наложения костных швов рану послойно зашивают, введя в неё резиновый дренаж на 1-2 сут.
При двустороннем переломе нижней челюсти в случае расположения щели одного из переломов за зубным рядом, а второго - в его пределах с образованием меньшего отломка, имеющего не менее двух устойчивых зубов, отломки в пределах зубного ряда можно зафиксировать с помощью гладкой шины-скобы, а затем наложить костный шов на фрагменты за пределами зубного ряда.
В ряде случаев костный шов комбинируют с наложением спиц Киршнера для усиления фиксации отломков.
Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит), или при образовании лигатурного свища.
Переломы! верхней челюсти
Наложение костного шва в случае повреждения верхней челюсти производят в зависимости от его типа. При переломах верхней челюсти по верхнему типу (Ле Фор I) разрезы делают в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови, предварительно сбрив волосы. После обнажения концов отломков сверлят каналы бором, отступя от щели перелома на 1 см. Далее через них проводят проволоку (или капроновую лигатуру), производят репозицию
отломков, контролируя их положение в ране и по прикусу, скручивают (или завязывают) концы проволоки (лигатуры). Излишки отрезают, оставляя конец длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Раны зашивают и вводят на 1 сут резиновый дренаж.
При переломах верхней челюсти по среднему типу (Ле Фор II) костный шов обычно накладывают на подглазничный край.
Разрез проводят вдоль ресничного края нижнего века, осторожно препарируют ткани и достигают подглазничного края. Далее отслаивают надкостницу с подглазничного края и на нижней стенке глазницы. Отступя в обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы и вводят в них проволоку. Производят репозицию отломков, скручивают концы проволоки, коротко обрезают и подгибают их к кости, рану зашивают.
При переломах по среднему и нижнему типам (Ле Фор II и Ле Фор III) можно наложить костный шов в области скулоальвеолярного гребня. Для этого рассекают слизистую оболочку и надкостницу ниже свода преддверия рта на уровне моляров, обнажают скулоальвеолярный гребень и по обе стороны от щели перелома просверливают каналы в переднезаднем направлении, в которые проводят лигатуру. Фиксацию также можно осуществлять за край грушевидного отверстия (Ле Фор III).
Преимущества костного шва: сохраняется физиологическая функция жевания; возможны приём измельченной, а не жидкой пищи и соблюдение обычной гигиены полости рта; не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка, что не исключается при длительном ношении шин с зацепными петлями и резиновыми кольцами.