Перечень диагностических мероприятий
Классификация
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких.
В настоящее время наиболее значимой является классификация по уровню контроля, так как целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием. Понятие «ремиссия» БА не используется, выделяют стадию обострения.
При формулировке целесообразно указывать степень тяжести, уровень контроля и, при наличии симптомов, стадию обострения.
По этиологии:возможности классификации БА по этиологии ограничены, так как для некоторых пациентов не удается выявить внешние факторы риска. В связи с чем целесообразно использовать единый шифр кода J45.
По уровню контроля выделяют:
-контролируемую,
-частично контролируемую,
-неконтролируемую БА [2].
При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов).
| Уровни контроля БА | |||
| А.Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель) | |||
| Характеристики | Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков) | Частично контролируемая БА (любое проявление) | Неконтролируемая БА |
| Дневные симптомы | Отсутствуют (или 2 эпизодов в неделю) | 2 эпизодов в неделю | Наличие трех и более показателей частично контролируемой бронхиальной астмы |
| Ограничения активности | Отсутствуют | Имеются | |
| Ночные симптомы/ пробуждения | Отсутствуют | Имеются | |
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Отсутствуют (или 2 эпизодов в неделю) | 2 эпизодов в неделю | |
| Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1) | Нормальная | < 80% от должных или индивидуальных лучших показателей (если известны) | |
| Б. Оценка будущего риска (обострение, нестабильность, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты) | |||
| Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1, высокие дозы лекарственных препаратов. |
Определение степени тяжести астмы является основным направлением в выборе объема исходной терапии согласно ступенчатому подходу.
По степени тяжести БА различают:
интермиттирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы <2 раз в месяц; дневные симптомы реже 1 раза в неделю. ОФВ1 или ПСВ80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.
персистирующая легкая (ступень II): симптомы <1 р/нед, но >1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.
персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием -агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%.
тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ <60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.
Однако классификация по степени тяжести БА имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе.
Обострение – период прогрессивного ухудшения респираторных симптомов (укорочение дыхания, свисты в груди, кашель, удушье) со снижением функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ).
- MedElement
- ПДЛ 2014
- ПДЛ 2010
- ПДЛ 2007
- ПДЛ 2007 (аз)
- ПДЛ 2014 (аз)
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
На амбулаторном этапе:
Основные:
• общий анализ крови;
• измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с проведением пробы с бронхолитиком или/и исследование функции внешнего дыхания (спирография) с бронхолитиком.
Дополнительные:
• уровень общего иммуноглобулина Е;
• общий анализ мокроты;
• цитологическое исследование мокроты;
• пульсоксиметрия;
• флюорография/рентгенография органов грудной клетки;
• специфическая аллергодиагностика in vivo и\или in vitro;
• эозинофильный катионный протеин;
• определение специфических антител к антигенам гельминтов и паразитов;
• компьютерная томография органов грудной клетки по показаниям;
• ЭКГ;
• ЭХО-кардиография по показаниям;
• фибробронхоскопия по показаниям;
• консультация аллерголога;
• консультация пульмонолога;
• консультация отоларинголога.
В стационаре дополнительно к вышеуказанным:
• определение газового состава артериальной крови при SрO2 <92%;
• бронхопровокационное тестирование, в том числе с аллергенами.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и/или заложенность в грудной клетке, особенно после контакта с аллергеном или неспецифическими ирритантами (дым, газ, изменение температуры и влажности воздуха, резкие запахи, физическая нагрузка и др.). Следует обратить внимание на наличие затяжных «простудных заболеваний» с сохранением кашля более 3 недель.
Наличие отягощенного семейного аллергоанамнеза.
Наличие у пациента проявлений атопии: аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница и др.
Физикальное обследование:
Информативно приступообразное появление клинических симптомов: свистящие хрипы на выдохе, экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, тахикардия. Отсутствие симптомов не исключает диагноз.
Лабораторные исследования:
Наличие в общем анализе мокроты эозинофилов.
Повышение уровня общего Ig Е в сыворотке крови.
Отрицательные результаты данных исследований не исключает диагноза бронхиальной астмы.
Инструментальные исследования:
Спирометрия является предпочтительным первоначальным тестированием для оценки наличия и степени тяжести обструкции дыхательных путей (измерение ОФВ1 и ФЖЕЛ). Общепринятым критерием диагностики БА является прирост ОФВ112% или 200 мл после ингаляции 200-400 мкг сальбутамола. При ОФВ1 более 80% прирост может отсутствовать. В этих случаях рекомендован мониторинг ПСВ.
Пикфлоуметрия – определение ПСВ. Прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину 20% ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика) либо изменение ПСВ в течение суток более чем на 20% указывают на наличие БА [1,3].
Оценка аллергического статуса выявляет причинно-значимые и факторы риска БА. Основной диагностический метод - кожные пробы с аллергенами. Может использоваться определение специфических IgE в сыворотке крови. Положительные результаты тестов обязательно сопоставляются с симптомами БА и должны подтверждаться данными анамнеза.
Провокационные ингаляционные пробы с предполагаемым аллергеном или сенсибилизирующим агентом применяются для диагностики профессиональной БА, у спортсменов и в сложных диагностических случаях. Проводится при исходном значении ОФВ180%. В связи с риском развития угрожающего жизни бронхоспазма для широкого использования не рекомендуются.
Показания для консультации специалистов:
Пульмонолог при необходимости дифференциальной диагностики.
Аллерголог для оценки аллергологического статуса.
ЛОР для диагностики и лечения патологии верхних дыхательных путей.
Остальные специалисты по показаниям.
- MedElement
- ПДЛ 2014
- ПДЛ 2010
- ПДЛ 2007
- ПДЛ 2007 (аз)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
| Признаки | БА | ХОБЛ |
| Возраст в котором начинается заболевание | Обычно молодой | Обычно пожилой или средний |
| Начало заболевания | Часто внезапное | Постепенное |
| Курение в анамнезе | Редко | Очень часто (почти всегда) |
| Признаки аллергии | Присутствуют часто | Присутствуют редко |
| Одышка | Приступообразная | Постоянная, прогрессирующая |
| Кашель | Приступообразный во время обострения | Постоянный, без резких колебаний |
| Мокрота | Редко | Характерна |
| Вариабельность ПСВ в течение суток | Характерна | Не характерна |
| Обратимость бронхиальной обструкции (прирост ОФВ1 или ПСВ) | Характерна | Частичная или необратимая |
| Эозинофилия крови и мокроты | Характерна | Не характерна |
| Бронхиальная гиперреактивность | Выражена | Мало выражена или отсутствуют |
| Хроническое легочное сердце | Не характерно, либо в редких случаях и формируется реже и позже, чем при ХОБЛ | Формируется часто |
| Прогрессирование заболевания | Эпизодическое | Постоянное |
| Увеличение СОЭ и лейкоцитоз | Не характерно | Характерно при обострении |
| Аускультативные изменения в легких | Сухие свистящие хрипы в период появления симптомов | Часто сухие и влажные хрипы |
| Мокрота | Слизистая, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена | Слизисто-гнойная, нейтрофилы, лимфоциты |
MedElement
- ПДЛ 2014
- ПДЛ 2010
- ПДЛ 2007
- ПДЛ 2007 (аз)
- ПДЛ 2014 (аз)
Лечение
Цели лечения: целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Неотъемлемая часть – обучение пациентов и членов их семей. Цель обучения: обеспечить пациента необходимой информацией и научить, как поддерживать состояние контроля, правильно использовать ингаляционные устройства, знать различие между базисными и неотложными препаратами, когда обращаться за медицинской помощью, как мониторировать свое состояние.
Гипоаллергенная диета.
Исключить контакт с причинным аллергеном, влияние неспецифических раздражителей (профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.). Отказ от курения (как активного, так и пассивного).
Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательную гимнастику, ЛФК.
Медикаментозное лечение
Подбор базисной терапии
Выбор медикаментозного лечения зависит от текущего контроля БА и тяжести астмы до назначения терапии. На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики короткого и длительного действия).
Ступень 1 (интермиттирующая): короткодействующие ингаляционные ß2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Альтернативными препаратами могут быть короткодействующие антихолинергические препараты (ипратропия бромид), пероральные ß2-агонисты. В случае эпизодов ухудшения или учащения симптомов назначается регулярная терапия, как для ступени 2.
Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме. Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах (беклометазон 100-250 мкг/сут, будесонид 200-400 мкг/сут, флутиказон 100-250 мкг/сут, циклезонид 80-160 мкг/сут) а также ингаляции короткодействующего ß2-адреномиметика при необходимости. Альтернативными являются антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) при побочных эффектах ИГКС (охриплость голоса) при сочетании БА с аллергическим ринитом.
Ступень 3 (среднетяжелая персистирующая БА). Препарат неотложной помощи плюс один или два контролирующих: 1) комбинация низких доз ИГКС с ингаляционными ß2-агонистами длительного действия в виде фиксированных препаратов (флутиказон/салметерола ксинафоат, Флутиказона пропионат или будесонид/формотерол); или 2) ИГКС в средних дозах (беклометазон 250-500 мкг/сут, будесонид 400-800 мкг/сут, флутиказон 250-500 мкг/сут, циклезонид 160-320 мкг/сут); или 3) ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат; или 4) ИГКС в низких дозах плюс теофиллин замедленного высвобождения.
Аддитивный эффект ИГКС и пролонгированного ß2-агониста обычно позволяет достичь контроля БА без наращивания доз ИГКС до средних и высоких. Увеличение дозы ИГКС требуется если контроль БА не был достигнут через 3-4 месяца данной терапии.
Монотерапия ингаляционными ß2-агонистами длительного действия (салметерола ксинафоат, индакатерол) не допустима, они используются только в комбинации с ИГКС.
Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма). Препарат неотложной помощи плюс два или более контролирующих. Выбор на этой ступени зависит от предшествующих назначений на ступени 2 или 3. Предпочтительна комбинация средних или высоких доз ИГКС (беклометазон 500-1000 мкг/сут, будесонид 800-1600 мкг/сут, флутиказон 500-1000 мкг/сут, циклезонид 320-1280 мкг/сут) с ингаляционными ß2-агонистами длительного действия (флутиказон/салметерола ксинафоат или будесонид/формотерол). Возможна комбинация с третьим препаратом (антилейкотриеновый или теофиллин замедленного высвобождения). Добавление к комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированные ß2-агонисты) антилейкотриеновых препаратов увеличивает эффективность лечения.
Ступень 5 (тяжелая неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление пероральных ГКС к другим препаратам, что увеличивает эффективность лечения, но сопровождается значимыми побочными реакциями. Пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов.
При тяжелой аллергической астме, неконтролируемой комбинацией других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС), целесообразно применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE - омализумаб). Данная группа препаратов должна назначаться только специалистом (пульмонолог, аллерголог).
Важную роль имеет способ доставки ингаляционного препарата в дыхательные пути. Все ингаляционные препараты (кроме циклезонида) должны применяться с использованием спейсера, при необходимости с маской.
Лечение обострений БА.
Начинает проводиться сразу при обращении пациента на любом этапе
Легкое обострение БА (одышка при ходьбе, разговор предложениями, ЧСС<100, ПСВ >80%, SpO2>95%): сальбутамол 0,5 мл или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид 10-40 кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию. Если после ингаляции короткодействующих 2-агонистов приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к должному или индивидуально лучшему значению) и улучшение сохраняется в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта переход к пункту лечения обострения средней степени тяжести.
Обострение БА средней степени тяжести: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС 100-120, ПСВ 60-80%, SpO2 91-95%) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид моногидрат/ фенотерола гидробромид 15-60 кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3–х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон 20-30 мг per os, в/в 60-90 мг. При улучшении состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация.
Обострение БА тяжелой степени тяжести: (одышка в покое, разговор отдельными словами, ЧДД>30, возбужден, ЧСС>120, ПСВ<60% или <100 л/мин, цианоз, SpO2<90%) сальбутамол или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид в тех же дозах + будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы), плюс преднизолон 30-60 мг per os, или 60-90 мг. На фоне начатой терапии пациент срочно госпитализируется, при необходимости в отделение интенсивной терапии, при транспортировке продолжается ингаляционная терапия 2-агонистами короткого действия и ИГКС через небулайзер, кислородотерапия под контролем пульсоксиметрии для достижения SpO2>90%. В стационаре состояние постоянно мониторируется (ПСВ, SpO2, газы артериальной крови и при необходимости другие исследования) каждые 1-2 часа с последующей корректировкой назначений. При ПСВ 60-80% от должного продолжается кислородотерапия, ингаляции 2-агониста и антихолинергического препарата (каждые 60 мин), пероральные ГКС. При достижении стабильного улучшения в течение 3-4 часов возможна выписка на амбулаторное лечение с увеличением дозы ИГКС в 2-4 раза и добавлением других базисных препаратов (по ступенчатой терапии).
При отсутствии улучшения или дальнейшем ухудшении состояния – перевод пациента в отделение реанимации: продолжение вышеуказанной терапии, перевод на внутривенное введение ГКС, при необходимости внутривенный теофиллин, интубация и ИВЛ (ПСВ<30%, РаО2<60 мм рт ст, РаСО2>45 мм рт ст).
Жизнеугрожающее состояние: (нарушение сознания, парадоксальное торакодиафрагмальное дыхание, брадикардия, отсутствие свистов при аускультации) сальбутамол или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид в тех же дозах и будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небул) + преднизолон в/в 90-150 мг. Остальная тактика как при тяжелом обострении БА.
Другие виды лечения
БА часто сочетается с аллергическим ринитом, что требует назначения соответствующей терапии: ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон).
Специфическая иммунотерапияможет быть рассмотрена у пациентов с БА, где невозможно избежать клинически значимых аллергенов.
Особые ситуации:
Беременность
Течение БА может изменяться во время беременности, как в сторону улучшения, так и ухудшения. Чаще ухудшения следует ожидать у женщин с плохим контролем БА до беременности. Все принципы лечения БА сохраняются и во время беременности, целью является достижение полного контроля над заболеванием. Предпочтение отдается монотерапии иГКС, однако если контроль достичь не удается, назначаются комбинированные препараты в тех же дозах, что и вне беременности. Применение любых противоастматических препаратов (ИГКС, ß2-агонисты, антилейкотриеновые), необходимых для достижения контроля над симптомами БА не сопровождается увеличением пороков развития плода. Наибольшее количество данных в отношении безопасности для развития ребенка касается применения будесонида и беклометазона, что позволяет считать их препаратами выбора. Обязателен контроль ПСВ, беременным необходимо иметь пикфлоуметр и своевременно сообщать врачу о снижении показателей. Женщины должны быть информированы о необходимости приема базисной терпи и отрицательном влиянии на плод острых эпизодов астмы у матери. Короткодействующие ß2-агонисты назначаются «по требованию», при обострениях используется небулайзерная терапия в тех же дозах, что вне беременности. Главное правило – не допустить гипоксии плода, которая является фоном для нарушенного развития, гипотрофии, антенатальных осложнений.