ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
А. Определение.Острая дыхательная недостаточность (ОДН) проявляется одышкой и сопровождается гипоксемией и гиперкапнией: (рО2 в артериальной крови в норме составляет 80-90 мм, рСО2 - 35-40 мм ртутного столба). Принято, что для оценки дыхания достаточна характеристика трех основных показателей: парциального давления кислорода и углекислого газа крови, механики дыхания и тканевого дыхания. О дыхательной недостаточности говорят при наличии у больного гипоксемии (артериальное рО2, <50 мм рт. ст.) при вдыхании смеси, содержащей 50% кислорода, сопровождающейся или не сопровождающейся гиперкапнией (артериальное рСО2 > 50 мм рт. ст.). Приведенный критерий дыхательной недостаточности (рО2 ниже 50 мм рт. ст.) - 3-я степень, требующая перевода больного на искусственную вентиляцию легких.
Б. Этиология. Причин, приводящих к развитию острой дыхательной недостаточности, множество. Наиболее частые причины ОДН у детей: внутрилегочные (врожденная долевая эмфизема, кисты легкого, абсцессы, опухоли, инородные тела трахеи и бронхов), внутриплевральные (гидро-, пневмо-, гидропневмоторакс, ложные диафрагмальные грыжи) и внеплевральные (опухоли и кисты средостения, эмфизема средостения и др.)
1. Обструктивные нарушения
1.1. Обструкция верхних дыхательных путейможет возникать при аномалиях развития (атрезия хоан, синдром Пьера Робена, спайки гортани, надсвязочный стеноз, сосудистые кольца), аспирации содержимого желудка или инородного тела, инфекции (эпиглоттит), аллергическом ларингоспазме, разрастании тканей (опухоли, кисты, гипертрофия миндалин).
1.2.. Обструкция нижних дыхательных путейможет возникать при аномалиях развития (бронхомаляция, долевая эмфизема), аспирации (при наличии трахеоэзофагеального свища, несогласованности сокращения мышц глотки), инфекции (коклюш, бронхиолит, пневмония), воспалительном процессе, бронхоспазме (астма, бронхолегочная дисплазия), а также при инородных телах.
2. Рестриктивные нарушения
2.1. С поражением паренхимы легкого.Гипоплазия легких, РДС, пневмоторакс; кровоизлияния, отек легкого и экссудативный плеврит.
2.2. С поражением стенки грудной клетки.Диафрагмальные грыжи, отсутствие ребер, гипоплазия и аплазия грудины, деформация грудной клетки (рахит), вздутие живота, кифосколиоз, травматическое ограничение подвижности грудной клетки, миастения тяжелая псевдопаралитическая, мышечные дистрофии и ожирение.
3. Заболевания, приводящие к неадекватному газообмену между альвеолами и капиллярами
3.1. Заболевания с нарушениями диффузии.Отек легких, интерстициальный фиброз, коллагенозы, пневмония (Pneumocystis carinii), саркоидоз, десквамативная интерстициальная пневмония. Клиника РДСможет развиться при шоке, сепсисе или у детей, перенесших утопление.
3.2. Заболевания в связи с угнетением дыхательного центра.Травматическое повреждение мозга; инфекции ЦНС; передозировка седативных средств; тяжелая асфиксия и столбняк.
4. Другие обстоятельства, способствующие развитию острой дыхательной недостаточности
4.1.Возрастание гидростатического давления.
4.2.Застойная сердечная недостаточность.
4.3.Избыток вводимой жидкости.
4.4.Кишечная непроходимость.
4.5.Хронические бронхолегочные заболевания.
В. Клиника
1. Легочные симптомы
1.1. У новорожденных и детей с острой дыхательной недостаточностью - тахипноэ, нарушения глубины и ритма дыхательных движений, втяжение межреберных промежутков, расширение крыльев носа, цианоз, усиленное потоотделение.
1.2. Звуковые феномены могут быть ослаблены или отсутствовать; возможны: одышка и свистящее дыхание.
2. Неврологические симптомы.Вследствие повышенной чувствительности головного мозга к гипоксемии развиваются головная боль, беспокойство, раздражительность, судороги, иногда кома.
3. Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы.Брадикардия и гипотензия. Тяжелая и/или продолжительная дыхательная недостаточность может привести к сердечной недостаточности и отеку легких.
Г. Лечениеназначают в зависимости от ведущего патологического процесса, а также от степени гипоксемии, рСО2 и pH. Для выздоровления необходимо снять дыхательную недостаточность (удаление инородного тела, устранение причин коллапса легкого: пневмоторакс, лобарная эмфизема, диафрагмальная грыжа). Принципы лечения ОДН: а) восстановление проходимости дыхательных путей, б) кислородотерапия, в) вспомогательное дыхание или искусственная вентиляция легких.
1. Оксигенациюнеобходимо начинать только после удаления содержимого из воздухоносных путей и следует проводить с использованием смесей, содержащих минимальное количество кислорода, позволяющее поддерживать адекватный уровень артериального рО2 (>60 мм рт. ст.). Использование завышенных концентраций О2, может спровоцировать отек легких, ателектаз или привести к ретинопатии у недоношенных новорожденных. При резистентных к лечению формах гипоксемии показано интубирование для длительного обеспечения положительного давления в легких.
2. Устранение нарушений в легкихпредполагает удаление бронхиального секрета, назначение бронходилататоров, интубацию или подключение к аппарату искусственного дыхания.
2.1. Эндотрахеальная или назотрахеальная интубациядостаточна для ликвидации обструкции верхних дыхательных путей. Правильное расположение трубки следует контролировать аускультативно или рентгеноскопически.
2.2. Повышение влажности окружающего воздуха снижает вязкость бронхиального секрета.
3. Интубация и вентиляция с положительным давлениемнеобходима у больных с повышенными значениями рСО2, сопровождающимися респираторным ацидозом.
Атрезия хоан
Редкая врожденная патология сопровождающаяся наличием мембраны с одной или двух сторон. Перепонка может иметь различную структуру. Отсутствие носового дыхания будет предопределять заброс принимаемой пищи в дыхательные пути с развитием острой дыхательной недостаточности. Лечение: оперативное в специализированных ЛОР – отделениях.
Синдром Пьера – Робина.
Данная патология включает в себя 3 компонента: недоразвитие нижней челюсти и сустава, высокое готическое небо или расщелина его, несоответствие относительно большого языка размерам ротовой полости. Лечение: коррекция порока выполняется консервативно: постуральное положение (на животе), профилактика заброса пищи при кормлении (кормление через зонд или с применением специальных накладок), профилактика западения языка (при необходимости его фиксируют – подшивают к щеке). В динамике с ростом нижней челюсти в размерах и доформировании нижнечелюстного сустава порок корригируется. При расщелине неба ребенок получает кормление через зонд или с применением резиновых накладок, в последующем через несколько лет оперируется челюстно-лицевыми хирургами – пластика расщелины неба.
Синдром напряжения в грудной полости включает быструю декомпенсацию дыхания и кровообращения, возникающую в следствии сдавления легкого и смещения средостения. Известны острая (сочетающаяся с плевропульмональным или геморрагическим шоком) и подострая форма. Синдром напряжения в грудной полости развивается при:
кисте легкого (напряженная или нагноившаяся с прорывом в плевральную полость);
абсцессе легкого (с прорывом в плевральную полость и развитием пиопневмоторакса);
инородных телах трахеи и бронхов;
деструктивной пневмонии (осложнившийся эмпиемой и пиопневмотораксом);
диафрагмальной грыже;
врожденной долевой (лобарной) эмфиземе.
КИСТЫ ЛЕГКОГО
При пороках развития не только бронхов, но и респираторного отдела легких развиваютсякисты легкого. Они могут быть единичными и множественными (поликистоз легкого). По характеру содержимого кисты чаще бывают воздушными (содержат только воздух и сообщаются с одним из бронхов), но бывают и заполненными (содержат жидкость).
Они подразделяются также на неосложненные и осложненные. Воздушные кисты при нарушении проходимости бронха по типу клапанного механизма осложняются напряжением, а заполненные - нагноением. Неосложненные кисты обычно себя ничем не проявляют и являются случайными находками при рентгенологическом исследовании.
Воздушные врожденные кисты по рентгенологической картине трудно отличить от приобретенных кист, так называемых стафилококковых булл - остаточного явления перенесенной стафилококковой деструктивной пневмонии. Отличие лишь в том, что буллы, выстланные изнутри грануляционной тканью, в течение двух-трех месяцев самостоятельно исчезают, а врожденные, выстланные альвеолярным эпителием, не исчезают никогда.
При напряжении воздушной кисты у ребенка возникает дыхательная недостаточность, поначалу - только в виде одышки, а затем может присоединиться и цианоз. Определяется повышение перкуторного звука с больной стороны и смещение границ сердца в противоположную сторону, ослабление дыхания на больной стороне. Характерна рентгенологическая картина: видны одна или несколько воздушных полостей в легком, тени которых заходят на границы средостения (симптом «медиастинальной грыжи»), отмечается его смещение в здоровую сторону.
Напряжением могут осложняться и буллы легкого. В том и другом случае напряжение снимается пункцией кисты толстой иглой и установкой через ее просвет тонкого трубчатого дренажа (по Мональди), который закрепляется на коже грудной стенки и конец его оставляется просто в повязке. Избыток воздуха из кисты отходит по нему в повязку, и напряжение снимается. Булла после этого быстро самостоятельно исчезает, а врожденная киста остается. Она подлежит во избежание повторных осложнений плановому оперативному удалению.
Нагноившиеся заполненные кисты легкого обычно лечатся под диагнозом абсцесса легкого. После излечения абсцесса, возникшего в легком без пороков, оставшиеся полости являются буллами и имеют тенденцию к самоизлечению. В случае нагноения и прорыва в бронх заполненной кисты она превращается в воздушную кисту, не исчезает никогда и склонна к повторным нагноениям. Потому буллу, не исчезающую несколько месяцев, следует расценивать как нагноившуюся врожденную кисту и подвергать хирургическому удалению. Дифференцировать их даже при гистологическом исследовании не всегда возможно: на стенках врожденной кисты после нагноения может длительное время оставаться грануляционная ткань, а грануляционная ткань, выстилающая буллы, может выстилаться нарастающим из альвеол и бронхов плоским или цилиндрическим эпителием, который препятствует их самостоятельному исчезновению.
Особый вид кист представляют собой так называемыесеквестрации легкого. Так называют порочные участки легких, представляющие собой отдельную долю или сегмент, которые кровоснабжаются не из легочной артерии, а крупной артерией, отходящей прямо от аорты. Если порочный участок представляет собой отдельную долю, ее называют внелегочной секвестраций, если это сегмент внутри легкого - внутрилегочной. Бронхи секвестрированной доли обычно не сообщаются с бронхами основной части легкого. Они замкнуты и потому представляют собой неправильной формы заполненную кисту, которая до поры до времени себя ничем не проявляет. Как и другие такого рода кисты, она нагнаивается и лечится как деструктивная пневмония. В результате вскрытия нагноившейся кисты в бронх основного легкого она превращается в воздушную кисту, в которой поддерживается хронический воспалительный процесс. На рентгенограммах она проявляется как неправильной формы воздушная полость, прилежащая к тени средостения, которая заполняется при бронхографии.
Неправильная форма кисты и прилежание ее к средостению должны навести врача на мысль о секвестрации. Подтвердить ее кровоснабжение от аорты может удачно сделанная томограмма, в срез которой попадает сосуд, можно подтвердить данное состояние и аортографией. При невозможности это сделать наличие такого сосуда надо иметь в виду при операции удаления кисты вместе с секвестрацией.