Истинные грыжи собственно диафрагмы
Характерным для истинных грыж является сравнительно частое отсутствие симптомов заболевания. Выпячивание истонченной зоны диафрагмы встречается на ограниченном участке, значительной части и всего купола. Течение заболевания зависит главным образом от степени смещения органов брюшной полости в грудную. В ряде случаев грыжевые ворота бывают незначительными по своему размеру, а грыжевой мешок растянут до таких пределов, что вмещает весь кишечник, перемещенный в плевральную полость. Наступает сдавление легких, смещение сердца и сосудов средостения со значительным нарушением их функции. Может быть нарушена проходимость желудочно-кишечного тракта. Бывает и обратная зависимость: имеется истончение значительной части купола диафрагмы, но высота возникающего грыжевого выпячивания невелика, смещение брюшных органов в грудную полость незначительное и течение грыжи бессимптомное.
Клиническая картина. Острое течение истинной врожденной грыжи собственно диафрагмы возникает, при наличии тотального смещения органов брюшной полости в грудную. Грыжа проявляется в первые 2—3 дня после рождения ребенка симптомами «асфиксического ущемления». Общее состояние прогрессивно ухудшается, цианоз нарастает, ребенок становится вялым, дыхание поверхностное, замедленное. Живот втянут, при дыхании западает эпигастральная область. Бывает рвота. Перечисленные симптомы выражены менее ярко, чем при ложных грыжах.
Клиническая картина острого течения релаксации диафрагмы у новорожденного сходна с приведенной выше при «асфиксическом ущемлении» ложной грыжи собственно диафрагмы, но проявление симптомов менее резко выражено и не столь постоянно. Острое течение при релаксации диафрагмы возникает крайне редко, и из новорожденных, находившихся в нашей клинике, лишь одному потребовалась экстренная операция.
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. На снимках видно перемещение кишечных петель в плевральную полость и резкое смещение средостения в противоположную сторону. Изредка, для уточнения диагноза, приходится проводить контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.
Характерным рентгенологическим признаком релаксации диафрагмы является высокое стояние и парадоксальное движение ее купола. При многоосевом просвечивании диафрагма видна в виде тонкой правильной дугообразной линии, ниже которой расположены газовые пузыри желудка и кишечных петель.
Дифференциальный диагноз следует проводить так же, как и при остром течении ложной грыжи, с некоторыми врожденными пороками сердца, родовой травмой головного мозга и лобарной эмфиземой легкого.
Подострое течение истинной грыжи собственно диафрагмы бывает сравнительно редко. Выраженность клинической картины зависит от степени смещения органов брюшной полости в грудную. Обычно значительного сдавления легких или смещения средостения не наблюдается: перемещение органов ограничивается грыжевым мешком. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта возникает редко, так как грыжевые ворота бывают значительных размеров и перегибы кишечных петель менее вероятны. Все симптомы бывают стертыми. Приступы болей редкие, не сильные. У более старших детей можно выяснить, часто болезненность локализуется в эпигастральной области. Рвота отмечается после обильного приема пищи. Одышка и цианоз появляются при беге, подвижных играх. Постепенно развивается деформация грудной клетки, ребенок отстает в физическом развитии от своих сверстников. Часто повторяются пневмонии. При тщательном физикальном исследовании можно установить ослабление дыхания на стороне поражения, шумы кишечной перистальтики, изменения перкуторного тона.
Рентгенологическое исследование производят путем многоосевого просвечивания и снимков в нескольких проекциях.
Различное расположение грыжевых ворот (центральное, заднее и боковое) создает известные затруднения в диагностике заболевания. Одним из основных рентгенологических признаков истинной грыжи является «выпячивание» в грудную полость диафрагмы — грыжевого мешка, заполненного брюшными органами. Форма купола диафрагмы нарушена: имеется «угол» между переходом более пологой дуги мышечной части диафрагмы и грыжевого выпячивания. Помогает установлению диагноза исследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом.
Врожденную релаксацию диафрагмы следует дифференцировать с высоким стоянием грудобрюшной перегородки, возникшим при парезе вследствие родовой травмы. В таких случаях, если нет нарастающих симптомов асфиксии, показано динамическое наблюдение за ребенком и проведение консервативного лечения, которое позволяет поставить правильный диагноз. Одновременно больному назначают симптоматическое лечение (возвышенное положение, постоянно кислород и сердечные средства). Нарастание симптомов асфиксии при стойких рентгенологических данных и ухудшение общего состояния позволяют решать вопрос в пользу врожденной релаксации диафрагмы с острым или подострым течением.
Клиническое проявление симптомов грыжи у детей с хроническим течением истинной грыжи собственно диафрагмы с ограниченным выпячиванием купола протекают бессимптомно, и только при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний случайно обнаруживают некоторые изменения, свойственные грыжам. Релаксация диафрагмы может длительное время не сказываться на самочувствии ребенка и его общем состоянии. Однако около половины больных предъявляют жалобы на периодические слабые боли в груди, иногда одышку. Дети с левосторонней релаксацией диафрагмы заметно отстают в физическом развитии от своих сверстников. В постановке диагноза здесь также имеет первостепенное значение рентгенологический метод.
Рентгенологическое исследование при ограниченном выпячивании выявляет нарушение конфигурации купола диафрагмы. Многоосевое исследование позволяет уточнить расположение выпячивания.
При релаксации диафрагмы основными симптомами являются: тонкий правильный, дугообразный контур высоко стоящего купола и отсутствие качательных движений.
Дифференциальный диагноз при ограниченном выпячивании справа приходится проводить с новообразованием печени, легкого или средостения. В таких случаях целесообразно наложение пневмоперитонеума.
Ущемление истинных грыж собственно диафрагмы. Ущемление при истинных грыжах встречается крайне редко. Это связано главным образом с отсутствием четко выраженных («жестких») грыжевых ворот или значительным их диаметром.
Хирургическое лечение. При остром течении или ущемлении истинной грыжи собственно диафрагмы показана срочная операция независимо от возраста пациента. При подостром течении (наличии жалоб, отставании в физическом развитии) хирургическое вмешательство показано по установлении диагноза. При бессимптомно текущих грыжах (умеренно выраженной релаксации и грыжах с ограниченной зоной выпячивания) показано динамическое наблюдение. Операция становится необходимой в случае появления жалоб или нарушений функций органов пищеварения, дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы.
Предоперационная подготовка проводится в зависимости от клинического проявления грыжи. При остром течении или ущемлении подготовка минимальная. Больного младшего возраста согревают после транспортировки, вводят необходимые для проведения наркоза медикаментозные средства, накладывают аппарат для капельного вливания жидкости.
При плановом проведении операции подготовка направлена на ликвидацию анемии, имеющихся изменений в легких, поднятие реактивных сил ребенка.
Обезболивание. Эндотрахеальный метод наркоза с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия. Положение ребенка при трансторакальном доступе — на боку, противоположном грыже. При лапаротомии — положение ребенка на спине.
Целью операции является пластика истонченного участка диафрагмы. Эта часть операции зависит от величины истонченного отдела и его локализации.
При центральном расположении истонченного участка, когда площадь его не превышает половины всей поверхности купола диафрагмы, грыжевой мешок иссекают, а края диафрагмальной мышцы сшивают двумя рядами отдельных капроновых (шелковых) швов. Избыток грыжевого мешка при этом выводят в брюшную полость. Следует помнить о возможном сращении с грыжевым мешком легкого.
Если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину всей поверхности пораженного купола, то для пластики диафрагмы используют грыжевой мешок. Последний рассекают продольно, соответственно длинной оси, и подшивают к мышечной части (по краю ее) с таким расчетом, чтобы образовалась дубликатура из грыжевого мешка.
При пристеночном расположении грыжевого мешка обычно наблюдаются так называемые скользящие грыжи. В таких случаях удобнее истонченную зону рассечь дугообразно над смещенными органами и последние тупым путем, вместе с частью грыжевого мешка, сместить книзу. Затем свободный край диафрагмы подшивают к межреберным мышцам отдельными узловатыми швами. При значительной площади истонченной зоны пристеночный участок можно укреплять П-образным погружным швом. Если после пластики в диафрагме остается небольшой участок, грозящий образованием рецидива, то его укрепляют подшиванием селезенки или левой доли печени. Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости наглухо. Пневмоторакс ликвидируют путем отсасывания воздуха после пункции плевры с одновременным раздуванием легких аппаратом для наркоза.
Техника операции при релаксации диафрагмы. Переднебоковую торакотомию на стороне релаксации по седьмому межреберью. Истонченную часть грудобрюшной преграды укрепляют несколькими приемами: купол диафрагмы рассекают поперечно и образовавшиеся лоскуты сшивают отдельными капроновыми швами, удваивая диафрагму; образуют складку истонченной части диафрагмы, не рассекая ее и сшивая отдельными швами по реберному краю, полученную складку подшивают с противоположной стороны, утраивая таким образом купол диафрагмы. Истонченную часть диафрагмы рассекают крестообразно и, подшивая вершину каждого из образованных лоскутов к основанию противоположного, создают четырехслойную грудобрюшную преграду.
Во избежание рецидива рекомендуют между слоями истонченной диафрагмы прокладывать аллопластический материал — поливинилалкоголь или капроновую ткань. Грудную полость послойно ушивают наглухо.
Пневмоторакс ликвидируют отсасыванием воздуха из полости плевры шприцем, с одновременным расправлением легких аппаратом для наркоза.
Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде новорожденных помещают в обогреваемый кювез и создают возвышенное положение (после того, как ребенок вышел из состояния наркоза), назначают увлажненный кислород в первые 1— 2 дня.
В первые сутки каждые 2 ч из желудка тонким зондом отсасывают скапливающееся содержимое. Проводят парентеральное питание. Кормление через рот обычно начинают со второго дня после операции: каждые 2 ч по 10 мл раствора глюкозы, чередуя с грудным молоком. Дефицит жидкости восполняют внутривенным введением раствора глюкозы, а после снятия аппарата капельного вливания — путем одномоментных трансфузий. Если нет рвоты, то с 3-го дня количество жидкости увеличивают (по 5 мл через 1 кормление), постепенно доводя до возрастной нормы. На 7-8-й день прикладывают ребенка к груди.
Детей более старшего возраста также в первые сутки переводят на парентеральное питание, затем назначают жидкий послеоперационный стол с достаточным количеством белков и витаминов. Обычную диету начинают с 6—7-го дня. Всем детям после операции назначают антибиотики широкого спектра действия для профилактики пневмонии и сердечные средства. Наркотики мы рекомендуем в первые 2—3 дня.
Физиотерапию (токи УВЧ, затем ионофорез KI) назначают со следующего после операции дня. Лечебную дыхательную гимнастику начинают с 5-го дня, постепенно переходя от легких движений конечностями к более активным дыхательным упражнениям.
После операции первое рентгенологическое обследование проводят на операционном столе перед отправкой больного в палату, выясняя при этом уровень стояния диафрагмы и степень расправления легкого. Повторное просвечивание (снимок) при удовлетворительном состоянии делают через 3—5 дней. Если до этого клинически выявляют выпот в плевральной полости и состояние ребенка остается тяжелым — рентгенологическое исследование проводят на 2-й день после операции. В ряде случаев это помогает выявить показания для пункции (наличие обильного выпота).
Среди оперированных нами новорожденных однократная пункция потребовалась у одной трети детей; редко приходится пунктировать полость плевры по 2—4 раза.
В послеоперационном периоде наблюдаются различные осложнения: пневмония, гипертермический синдром, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Общеизвестные мероприятия помогли ликвидировать указанные осложнения у большинства детей.